Congreso SEC 2014

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El interés de los autores de este artículo parte de los numerosos estudios que han relacionado el mismatch prótesis-paciente (MPP) después de un reemplazo valvular aórtico (RVA) con resultados adversos. Se ha descrito su correlación con la supervivencia a largo plazo, pero con resultados contradictorios. Esta revisión sistemática y metaanálisis busca determinar el riesgo de MPP tras un RVA.

Para ello se usaron las bases de datos de MEDLINE y EMBASE donde se buscaron publicaciones originales en lengua inglesa, dos investigadores de forma independiente seleccionaron los estudios y extrajeron los datos. Las estimaciones agrupadas (pooled estimates) se obtuvieron mediante el modelo de efectos aleatorios (random effects model). Los análisis de subgrupos fueron realizados para detectar fuentes de heterogeneidad. La búsqueda de publicaciones resultó en 348 estudios potencialmente relevantes, 34 de ellos se incluyeron finalmente lo que supuso 27.186 pacientes  y 133.141 pacientes-año. Definido por el mundialmente acreditado valor de área de orificio efectivo (EOA) indexado <0,85 cm2 / m2, el 44,2% de los pacientes se clasificaron como afectados por MPP. En un 34,2 y en un 9,8% de los pacientes ese MPP fue clasificado como moderado (0,65-0,85 cm2/ m2) y severo (menos de 0,65 cm2 / m2), respectivamente. El mismatch prótesis-paciente se asoció con un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad por cualquier causa (HR=1,34, IC del 95%:1,18-1,51), pero únicamente se encontró una tendencia al aumento en la mortalidad de origen  cardiaco (HR=1,51, IC 95%: 0,88-2,60).

Los autores también analizaron los resultados pronósticos según la gravedad del MPP demostrando que tanto el MPP moderado y MPP severo suponían un aumento de la mortalidad por todas las causas (HR=1,19, IC 95%: 1,07-1,33, y HR= 1,84, IC 95%: 1,38-2,45) y la mortalidad de origen cardiaco (HR=1,32, IC 95%: 1,02-1,71, y HR= 6,46, IC 95%:  2,79-14,97). Análisis subsiguientes demostraron también un efecto consistente en los distintos intervalos de tiempo utilizados durante el seguimiento en los distintos estudios.

Ante dichos resultados los autores concluyen que el mismatch prótesis-paciente se asocia con un incremento en la mortalidad por cualquier causa y en la mortalidad de origen cardiaca durante un seguimiento a largo plazo. Recomendando que los esfuerzos actuales para prevenir el MPP deberían realizarse con un mayor énfasis y una aceptación más generalizada para así mejorar la supervivencia a largo plazo tras un RVA.

Comentario

El problema del mismatch prótesis-paciente (MPP) tras cirugía valvular ya fue descrito desde 1978, ocurriendo esto cuando el área de orificio efectivo (EOA en inglés) de la prótesis es fisiológicamente demasiado pequeño en relación con el tamaño del paciente, lo que resulta en gradientes postoperatorios anormalmente altos. Para su caracterización se utiliza el parámetro conocido como iEOA que corresponde con área del orificio efectivo indexado, que se calcula como la EOA de la prótesis dividida por la superficie corporal del paciente. Estudios clínicos han demostrado el efecto negativo del MPP tras RVA sobre la regresión de la masa del ventrículo izquierdo, recuperación de la función sistólica de VI, clase funcional de la NYHA, calidad de vida, durabilidad de bioprótesis, e incluso una incidencia incrementada de mortalidad operatoria y eventos cardiacos posteriores en el mismatch aórtico.

Múltiples estudios han mostrado que el mismatch supone una peor hemodinámica y clase funcional tras RVA, pero los análisis de supervivencia no habían demostrado uniformemente que el MPP era un predictor de mortalidad aumentada. El estudio de Head y colaboradores es un intento de ir más allá para explorar la asociación entre MPP y supervivencia tras RVA, utilizando para la revisión sistemática estudios de cohortes retro y prospectivos que estratificaron la supervivencia en función de la presencia de MPP.

Las limitaciones más importantes del estudio fueron tres, según los autores, la primera, que muchos estudios eran retrospectivos y su seguimiento incompleto (análisis de subgrupos mostraron que no influyó en el resultado final), segundo, que solo 8 de 34 estudios utilizaron EOAs calculados mediante ecocardiografia lo que puede suponer mala clasificación de los pacientes (esto tampoco influyó en el resultado final); tercer aspecto, a veces las definiciones difieren de unos estudios a otros, así en algún estudio la mortalidad del procedimiento se incluía o se excluía (es fundamental el uso de definiciones uniformes que permiten incluir más estudios dentro de metaanálisis aumentando la calidad de los mismos).

Resultados como los de este metaanálisis deben animar a nuestros cirujanos a prevenir la PMM, y el momento de hacerlo es durante la operación.

Los autores concluyen el artículo indicando medidas para prevenir la aparición del MPP. El primer paso es calcular el tamaño mínimo de EOA de la válvula protésica para evitar el PPM, multiplicando la superficie corporal del paciente por 0,85, y el segundo paso es seleccionar un modelo de válvula protésica y un tamaño que encaje en anillo/raíz aórtica del paciente y que coincida con el mínimo EOA calculado en el primer paso, las nuevas prótesis ofrecen una mayor versatilidad para ello. En los casos en que el MPP severo no se pueda evitar con las prótesis actuales podría intentarse un agrandamiento de la raíz aórtica para poder acomodar una válvula con mayor EOA, es un procedimiento efectivo para reducir el porcentaje de MPP, pero estudios donde se ha realizado esto no han mostrado mejorías en la supervivencia; una última opción emergente es el implante de prótesis aórticas percutáneas con mejor perfil hemodinámico como una potencial alternativa en pacientes de alto riesgo, aunque en este caso la experiencia es escasa.

Finalizar el comentario de este artículo recomendando que tener muy a mano la tabla 3 del mismo para conocer los valores de EOA de las prótesis utilizadas más frecuentemente y así poder sospechar en el laboratorio de ecocardiografía si el paciente puede estar presentando un mismatch.

Referencia

The Impact of Prosthesis–Patient Mismatch on Long-Term Survival After Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis of 34 Observational Studies Comprising 27186 Patients With 133141 Patient-Years

  • Stuart J. Head, Mostafa M. Mokhles, Ruben L.J. Osnabrugge, Philippe Pibarot, Michael J. Mack, Johanna J.M. Takkenberg, Ad J.J.C. Bogers y Arie Pieter Kappetein.
  • doi: 10.1093/eurheartj/ehs003.

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