Subanálisis del estudio STICH, presentado en el reciente ACC 2011, en el que se analiza el papel de la viabilidad miocárdica en los pacientes con disfunción ventricular.
En los pacientes con disfunción ventricular y enfermedad coronaria, tradicionalmente se ha utilizado el estudio de viabilidad miocárdica para decidir si una cirugía de revascularización coronaria proporcionaría al paciente un beneficio en términos de supervivencia; sin embargo, no existe mucha evidencia científica que apoye este punto. Para investigar el papel de la viabilidad miocárdica, se realizó un subestudio dentro del estudio STICH (ensayo aleatorio de tratamiento médico con o sin cirugía coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular izquierda), utilizando un estudio isotópico (SPECT), ecocardiografía con dobutamina, o ambos para evaluar la viabilidad miocárdica y su influencia en la revascularización.
Entre los 1.212 pacientes incluidos en el estudio STICH, 601 se sometieron a la evaluación de la viabilidad miocárdica. De estos pacientes, 298 fueron asignados para recibir tratamiento médico y cirugía coronaria y 303 para recibir únicamente tratamiento médico. Un total de 178 de 487 pacientes con miocardio viable (37%) y 58 de 114 pacientes sin miocardio viable (51%) fallecieron (razón de riesgo de muerte entre los pacientes con miocardio viable, 0,64; 95% [IC 95%]: 0,48 a 0,86; p = 0,003). Sin embargo, tras el ajuste para las variables de referencia, esta asociación con la mortalidad no fue significativa (P = 0,21). Tampoco se encontró una interacción significativa entre la presencia de viabilidad y la asignación de tratamiento con respecto a la mortalidad (P = 0,53).
Con estos resultados, los autores concluyen que la presencia de miocardio viable se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular izquierda, aunque esta relación no fue significativa después de ajustar por otros factores de riesgo y tampoco permitió identificar de forma evidente a aquellos pacientes que se beneficiarían en términos de supervivencia de la revascularización quirúrgica coronaria.
A pesar de que el objetivo inicial de este subestudio era ambicioso, los resultados obtenidos siguen sin aclarar el papel de la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción ventricular. Existen importantes limitaciones, ya que el número de pacientes incluidos es pequeño, y además, la decisión de realizar estudio de viabilidad dentro del STICH no fue aleatorizada. El número de pacientes con miocardio viable también es muy escaso y todo esto impide que se puedan encontrar diferencias. En conclusión, parece que la ausencia de viabilidad miocárdica implica un peor pronóstico, que queda atenuado tras el ajuste por otras variables pronósticas importantes. Por otro lado, parece que su papel para la decisión de la revascularización es escaso. En este estudio no se ha analizado la posibilidad de revascularización percutánea frente al tratamiento estándar. Sabemos que la cirugía cardiaca implica un alto riesgo en pacientes con disfunción ventricular. Aunque en el contexto del estudio STICH la viabilidad miocárdica no ha conseguido diferenciar aquellos pacientes que se benefician en términos de supervivencia de la cirugía, no está claro si puede servir para definir aquellos pacientes que se pueden beneficiar de una revascularización percutánea, que por otro lado, es la técnica que frecuentemente realizamos en nuestro medio.
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Sobre el autor
Dr. Juan Quiles Granado
Cardiólogo Clínico y responsable de la unidad de Insuficiencia Cardiaca en Hospital Universitario San Juan de Alicante. Cardiólogo consultor y responsable de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca en IBERMUTUAMUR. Alicante. Tw:@juanquiles
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Martes, 22 Enero 2013