Estudio observacional retrospectivo en el que analizan los datos de pacientes sometidos a procedimientos relacionados con desfibriladores automáticos implantables para valorar la seguridad de la sedación con propofol dirigida por el propio operador principal de la intervención.
La sedación con propofol dirigida por el operador principal y realizada por enfermeras especializadas es una práctica habitual en medicina. A pesar de numerosos estudios observacionales y series de casos publicados en la literatura avalando la seguridad de esta estrategia en otros ámbitos como las endoscopias gastrointestinales, organismos internacionales como la FDA no recomiendan esta práctica sin la supervisión directa por un anestesista. En concreto en el ámbito de cardiología existen menos evidencias al respecto.
El objetivo del presente estudio es determinar:
Emplean una muestra de 672 pacientes consecutivos sometidos a procedimientos relacionados con desfibriladores: implantación de desfibriladores automáticos mono, bi y tricamerales, recolocación de cables, extracción de cables, recambio del generador o realización de test de desfibrilación. Se excluyeron los casos en los que había un anestesista presente en la intervención, aquellos en los que no se empleó propofol y los que presentaban intubación orotraqueal previo a la intervención. La muestra final la compusieron 582 casos.
La sedación se realizó siguiendo la siguiente política del centro: un proceso de formación para el personal de enfermería incluyendo teoría y práctica con al menos 25 casos supervisados. El propofol se administró bien con perfusión lenta o mediante bolos, con ajuste de dosis inicial en función de la edad y la clase ASA y posteriormente se ajustó en función de la respuesta y del tipo de procedimiento a juicio del operador. La coadministración de midazolam, fentanilo u otros fármacos también se realizó a criterio del electrofisiólogo realizando el procedimiento.
Se valoraron los siguientes eventos:
La distribución de procedimientos fue la siguiente: 119 (20,4%) pacientes con implantación de DAI monocameral, 189 (32,5%) bicameral, 52 (26,1%) biventricular, 97 (16,7%) con recambio del generador, 7 (1,2%) extracción de cable, 4 (0,7%) recolocación del cable y 14(2,4%) test de desfibrilación aislado.
Se registraron los siguientes eventos adversos: 0 muertes, 58 (10%) pacientes con al menos 1 evento adverso grave: 1 intubación, 4 hipoxemia prolongada requiriendo UCI, 1 paciente ingresado en UCI por causa no documentada, 9 ventilaciones con máscara-globo (Ambú®) durante el procedimiento (todos en test desfibrilación), 47 requirieron inotropos por hipotensión. En cuanto a los eventos adversos no serios se registraron un total de 225 (38,7%): 44 pacientes desarrollaron evento serio posteriormente, 54 hipotensión que requirió fluidos, 95 manejo vía aérea con cánula, 27 elevación de la mandíbula y 123 máscara sin recirculación de aire (ventimask ®). La media de tiempo hasta la aparición de alguna complicación fue de 2,8 horas.
Tras el análisis multivariado las variables relacionadas de forma independiente con la apación de eventos adversos fueron: duración del procedimiento para eventos graves y no graves, biventricular para eventos graves y clase funcional NYHA y perfusión de propofol para no graves.
En la discusión los autores comentan que la muerte o la necesidad de intubación es infrecuente, mientras que la aparición de complicaciones leves, que se resuelven con el manejo habitual como la administración de oxígeno o fluidos, fue frecuente. Estudios previos habían mostrado que estrategia es segura en otros ámbitos, especialmente en el campo de la gastroenterología, sin embargo, los pacientes cardiópatas, especialmente aquellos subsidiarios a DAI son pacientes de mayor riesgo. Este estudio demuestra que estrategia es segura, aunque también sugiere que podrían seleccionarse procedimientos de mayor riesgo para apoyo de anestesia: biventriculares, y procedimientos de extracción o recolocación de cables (poco representados en el estudio porque los propios autores reconocen que es su práctica habitual el apoyo de anestesia).
Se trata de un estudio que aporta información valiosa para un número muy elevado de procedimientos que se realizan en España. En nuestro ámbito en la mayoría de centros este tipo de intervenciones se realiza sin el apoyo de anestesia. Desafortunadamente contamos con muy pocos datos en la literatura, y en la mayoría de casos se trata de registros observacionales, sin ensayos clínicos randomizados ni siquiera estudios observacionales comparativos de la incidencia de complicaciones con o sin el apoyo de anestesia.
No hay acuerdo entre las sociedades científicas, probablemente debido a la existencia de intereses económicos y de otros tipos además de los netamente científicos. Las conclusiones de los autores de solicitar sedación por anestesia en los procedimientos en los que encuentran mayor tasa de complicaciones parece razonable y en la medida de lo posible deberíamos hacerlo así, o al menos extremar las precauciones en estos casos.
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Sobre el autor
Dr. Vicente Bertomeu González
Cardiólogo en la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario de San Juan. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad Miguel Hernández (2000 y 2009). Formación en Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Valencia (2006). Profesor Asociado de la Universidad Miguel Hernández.
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Miguel Angel García dejó este comentario
Sábado, 31 Marzo 2012
Aarón Lippenholtz dejó este comentario
Viernes, 17 Agosto 2012