European Heart Journal

La elevación de la tensión arterial (TA) resulta de una interacción entre múltiples factores (ambientales y genéticos). Dicha complejidad interviene en la respuesta individual a los fármacos antihipertensivos. No obstante, la alteración subyacente, que es hemodinámica, suele basarse en un aumento de las resistencias vasculares sistémicas. Esto ha justificado el desarrollo de fármacos con dianas terapéuticas complejas y refinadas, muchos de ellos con actividad vasodilatadora.

El artículo que comentamos en esta ocasión es una excelente revisión, que de manera sucinta, repasa los últimos datos sobre los tratamientos disponibles para la hipertensión arterial (HTA). Inicialmente incluye una breve historia de los diferentes medicamentos para la HTA y da una visión general del problema del mal control de la TA, algo muy frecuente con monoterapia sola.

Con esa idea en mente plantea la pregunta de qué hacer si tras unas semanas de tratamiento nuestro paciente no alcanza los objetivos terapéuticos deseados: subir dosis, combinarlo con otro o cambiar de fármaco. 

Subir dosis solo es razonable si se ha documentado una eficacia antihipertensiva adecuada y el coste no es prohibitivo. De hecho, la mayoría de los medicamentos tienen una curva dosis-respuesta bastante plana, por ejemplo los inhibidores del sistema renina angiotensina, al doblar la dosis, solo alcanzan un mínimo incremento en su capacidad hipotensora. Algo diferente sería el amlodipino que logra un incremento significativo al pasar de 5 a 10 mg, pero a costa de aumentar de manera dosis dependiente el edema pedal. En resumen, se sabe que se pueden conseguir mayores caídas de la TA combinando fármacos antihipertensivos de clases diferentes;  alrededor de 5 veces más que si doblamos la dosis de uno dado. Así, desde el punto de vista puramente de la eficacia, la combinación se prefiere a la subida de dosis en monoterapia.

Cambiar de fármaco es solo razonable si no se aprecia efecto hipotensor a una dosis adecuada, como ocurre con IECAs o betabloqueantes en los pacientes negros (su HTA es bastante independiente del sistema renina angiotensina), o si hay efectos secundarios intolerables, como el angioedema. Afortunadamente la mayoría de los medicamentos antihipertensivos modernos son bien tolerados y tienen una baja tasa de efectos secundarios.

Probablemente, antes de sustituir un fármaco por falta de eficacia, convenga combinarlo con otro que pueda desenmascarar su actividad hipotensora. Por ejemplo, la adicción de una tiazida a un paciente que toma un bloqueante del sistema renina angiotensina sin efecto, podría lograr un efecto aditivo superior al de la suma de los 2 medicamentos por separado.

El artículo repasa brevemente las razones para la terapia combinada, desde el punto de vista de las guías y presenta un escueto resumen de los ensayos clínicos más significativos al respecto (LIFE, ASCOT, ACCOMPLISH y VALUE).

Combinanciones específicas

Obviamente, existen tantos tipos de fármacos antihipertensivos que las combinaciones pueden ser muchísimas. El manuscrito las clasifica en 3 grupos, en función de los datos disponibles en la literatura, que justificarían esa distinción.

Combinaciones preferidas:

• IECA-diurético.
• ARA2-diurético.
• IECA-Calcioantagonista.
• ARA2-Calcioantagonista.

Combinaciones aceptables:

• Betabloqueante-diurético.
• Calcioantagonista (dihidropiridínico)-Betabloqueante.
• Calcioantagonista- diurético.
• Inhibidor de la renina-diurético.
• Inhibidor de la renina – calcioantagonista.
• Calcioantagonista (dihidropiridínico)- Calcioantagonista (no dihidropiridínico).

Combinaciones poco efectivas o inaceptables:

• IECA-ARA2.
• Inhibidor de la renina-ARA2.
• Inhibidor de la renina- IECA.
• Antialdosterónico-betabloqueante (Nota: obviamente citan esta combinación respecto a su efecto antiHTA solo, ya que se usa amplia y adecuadamentemente en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca)
• Calcioantagonista (no dihidropiridínico)-betabloqueante.
• Agente inhibidor central (ej. Clonidina) -betabloqueante.

Por último, los autores dedican unos breves párrafos a repasar los problemas en la práctica clínica real y las razones para emplear dosis fijas (preparaciones con varios principios activos), entre las que destaca el mejor cumplimiento terapéutico (26% mejor).

Comentario

Interesantísimo artículo de revisión, sencillo de leer y que da un repaso muy estimable por los últimos estudios publicados, sin provocar desesperación en el lector por la maraña de porcentajes. Deja bien claras las ideas principales y presenta una visión muy actualizada y práctica. Tremendamente recomendable, por tanto.

En conclusión, y como mensaje para llevar a casa se puede decir que:

• Muchos, si no la tremenda mayoría, de los pacientes van a necesitar 2 o más fármacos antihipertensivos, de diferentes clases, para lograr alcanzar los objetivos tensionales deseados.
• El tratamiento combinado debe iniciarse si la TA del pacientes es >20/10 mmHg sobre el nivel diana a menos que el estado cardiovascular sea frágil (y no lo permita).
• Deberían emplearse ciertas combinaciones concretas (que el manuscrito califica de preferidas o al menos aceptables).
• En virtud de comodidad y coste se recomienda valorar la utilización de combinaciones de fármacos fijas, en vez de distintas preparaciones por separado.

Referencia

Hypertension Management 2011: Optimal Combination Therapy

• Sever PS, y Messerli FH.
• Eur Heart J (2011) 32 (20): 2499-2506.

Sobre el autor

Dr. Iván Javier Núñez Gil
Estudios y Premio Extraordinario en Medicina UCM (01). Residencia Cirugía Cardiaca (Hospital Puerta de Hierro, 02-04). Residencia Cardiología, Hospital Clínico San Carlos. Premio Extraordinario de Doctorado UAM-UCM (09). Adjunto a la Unidad de Imagen Cardiovascular Hospital Clínico San Carlos (2010). Actualmente, Coordinador Unidad Coronaria (2011-).Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid.

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