NEJM

¿De qué se trata?

El objetivo del estudio es evaluar en un ensayo clínico aleatorizado con un tamaño muestral grande el efecto de incentivos monetarios para dejar de fumar, ya que los estudios realizados hasta la fecha no habían mostrado efectos significativos, quizá debido a un poder estadístico limitado y/o a unos incentivos insuficientes.

Se aleatorizaron 878 empleados de una compañía de EEUU a recibir información sobre programas para dejar de fumar (n=442) o a recibir esa información y, además, incentivos monetarios (n=436). Los incentivos fueron 100 $ por completar el programa, 250 $ por no fumar a los 6 meses y 400 $ por no fumar al año. Se estratificó la muestra según lugar de trabajo, fumador > de dos paquetes día y los ingresos. El objetivo primario fue abstinencia al año y los secundarios, abstinencia a los 6 meses y participación en el programa.

New England Journal of Medicine, Volume 360, Issue 7, Pages 699-709

Los sujetos que fueron incentivados, mostraron resultados significativamente mejores.

Grupo incentivado versus Grupo informado (Valor de p:)

• Abstinencia a 9 ó 12 meses: 14.7% vs 5 P<0.001
• Abstinencia a 3 ó 6 meses: 20.9 vs 11.8 P<0.001
• Participación en el programa: 15.4 vs 5.4 P<0.001
• Finalización del programa: 10.8 vs 2.5 P<0.001
• Abstinencia a 15 o 18 meses: 9.4 vs 3.6 P<0.001

En el análisis exploratorio de subgrupos, no se encontraron diferencias por sexo, nivel de ingresos, grado de tabaquismo, disposición previa a dejar de fumar, ni nivel de dependencia.

En cuanto a los resultados basales, llama la atención que más del 90 de los sujetos consideró que su salud era buena, muy buena o excelente y menos del 2%, mala.

Comentarios

Este estudio demuestra que los incentivos monetarios aumentan la abstinencia. La penalización monetaria también es eficaz: el aumento del precio del tabaco disminuye la prevalencia. En ambos casos, si nos guiamos por las decisiones que toma el fumador en función de incentivos monetarios, llama la atención el escaso valor monetario que el fumador parece asignar a su propia salud.

El incentivo de la propia salud, debería diluir totalmente el efecto de unos pocos cientos de dólares, si se dieran dos circunstancias:

1. una disponibilidad a pagar del fumador por su propia vida, mínimamente razonable, al menos de un orden de magnitud similar al que se acepta para asignar recursos públicos en las administraciones sanitarias de nuestro entorno: unos 40000 $ por año de vida
2. una estimación mínimamente aceptable del impacto de dejar de fumar sobre su propia expectativa de vida, en torno a unos 8 años de vida ganados. Si se dieran estas condiciones, el incentivo de 8×40 000, es decir 320000 $ debería tener mucho más peso que unos pocos cientos. Motivos similares pueden explicar la ausencia de diferencias entre el grupo con ingresos muy bajos y el grupo con ingresos altos en cuanto al impacto del incentivo monetario.

Quizá el impacto de unos pocos cientos de dólares se deba a que:

• El fumador sobreestima su estado de salud, como de hecho parece ocurrir en este mismo estudio en el que solo un 1 % de los participantes fumadores creen tener un pobre estado de salud.
• Infraestima el impacto del tabaco en su expectativa de vida.
• A que el incentivo en sí tiene un valor más bien simbólico e independiente de la cantidad. También esto explicaría en parte porqué la tasa de recaídas fue más alta que en otros trabajos: la recaída es mayor cuando el incentivo monetario cesa.

Este trabajo demuestra de forma contundente que los incentivos económicos pueden influir en las tasas de abstinencia para dejar de fumar y deja en el aire otras preguntas de mucho interés científico y farmacoeconómico, que mercen nuevos estudios, relacionadas con el valor simbólico del incentivo económico, la sobrestimación del propio estado de salud en el fumador y su percepción errónea del impacto del tabaco en su expectativa de vida.

Referencia

A Randomized, Controlled Trial of Financial Incentives for Smoking Cessation

• Kevin G. Volpp, Andrea B. Troxel, Mark V. Pauly, Henry A. Glick, Andrea Puig, David A. Asch, Robert Galvin, Jingsan Zhu, Fei Wan, Jill DeGuzman, Elizabeth Corbett, Janet Weiner and Janet Audrain-McGovern
• N Engl J Med 2009;360 (7): p. 699-709

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