Metaanálisis para evaluar los datos actuales al respecto del resultado clínico de la trombectomía por aspiración o la trombectomía mecánica antes de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario respecto al ICP primario convencional aislado.
El objetivo del estudio fue diseñar un metaanálisis para evaluar los datos actuales al respecto del resultado clínico de la trombectomía por aspiración o la trombectomía mecánica antes de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario respecto al ICP primario convencional aislado. El estudio nace de la incerteza al respecto de la eficacia clínica de la trombectomía en el infarto agudo de miocardio (IAM).
La metodología del metaanálisis fue la siguiente: se incluyeron los ensayos clínicos que aleatorizaron a pacientes con IAM a trombectomía por aspiración (18 ensayos, n = 3.936) o mecánica (7 ensayos, n = 1.598) antes de ICP comparados con ICP convencional aislado.
Los resultados comunicados fueron los siguientes:
- El tiempo medio ponderado de seguimiento fue de 6 meses.
- Trombectomía por aspiración vs. ICP primario convencional (18 ensayos, n= 3.936): Eventos adversos coronarios mayores (MACE en inglés) (riesgo relativo [RR]: 0,76; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,63-0,92; p = 0,006) y mortalidad por todas las causas (RR: 0,71; IC 95%: 0,51-0,99; p = 0,049) se vieron reducidas significativamente con la trombectomía por aspiración. Una tendencia al beneficio se observó para el infarto de miocardio recurrente (p=0,11) y la revascularización del vaso diana (p=0,06). Tamaño final del infarto (p = 0,64) y fracción de eyección (p = 0,32) a un mes fueron similares. Tanto la resolución del segmento ST (RST) a los 60 minutos (RR: 1,31; IC95%I: 1,16-1,48; p < 0,0001) como el Thrombolysis In Myocardial Infarction blush grade (TBG) 3 post-procedimiento (RR: 1,37; IC95%: 1,19-1,59; p < 0,0001) mostraron mejoría con la trombectomía por aspiración.
- Trombectomía mecánica vs. ICP primario convencional PCI (7 ensayos, n = 1.598): no existieron diferencias entre la trombectomía mecánica y el ICP primario convencional tanto para MACE (RR: 1,10; IC 95%: 0,59-2,05; p = 0,77), mortalidad (p = 0,57), infarto de miocardio recurrente (p = 0,32), revascularización del vaso diana (p = 0,19), o tamaño final del infarto (p = 0,47). Se observó beneficio en la RST a los 60 minutos (RR: 1,25; IC 95%: 1,06-1,47; p = 0,007), pero no en TBG 3 (RR: 1,09; IC 95%: 0,86-1,38; p = 0,48).
Ante estos resultados los autores concluyeron que la trombectomía durante el IAM mediante catéter de aspiración, pero no mecánicamente, es beneficiosa en reducir MACE, incluyendo mortalidad, entre los 6 a 12 meses si se compara con el ICP primario convencional
Comentario
Para reducir la embolización distal, se han usado múltiples dispositivos durante el ICP primario en pacientes con IAM con elevación del segmento ST, de forma amplia se clasifican en trombectomía por aspiración (por ejemplo, Export catheter, Medtronic, Minneapolis, Minnesota), trombectomía mecánica (por ejemplo, AngioJet, Medrad Interventional/Possis, Minneapolis, Minnesota), y dispositivos de protección embólica (por ejemplo, Percusurge GuardWire, Minneapolis, Minnesota). En un metaanálisis previo se había hablado del efecto saludable de la aspiración en cuanto reperfusión y mortalidad, mientras que la mecánica parecía que asociaba incremento del riesgo para mortalidad.
En las guías de 2009 de la ACC/AHA para manejo del IAM con elevación del segmento ST la trombectomía de aspiración se recomendaba como clase IIa, y en las guías ESC de 2012 se refiere que la aspiración debe ser considerada de forma rutinaria (IIa B), aunque en el texto se duda de los resultados, basándose en los resultados de INFUSE-AMI que no mostró reducción del tamaño del infarto a los 30 días.
Al debate habría que añadir los resultados del ensayo TASTE que se ha presentado en el congreso ESC 2013, que parece apoyar la ausencia de beneficio de esta estrategia de trombectomía por aspiración. Dada la presencia de múltiples dispositivos, seguro que el tema seguirá a debate en los próximos meses o años.
Referencia
- Dharam J. Kumbhani, Anthony A. Bavry, Milind Y. Desai, Sripal Bangalore, Deepak L. Bhatt
- J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):1409-1418.