La enfermedad de Chagas es la tercera enfermedad parasitaria a nivel global y la causa más frecuente de miocardiopatía no isquémica en Latinoamérica. Sin embrago, el papel de la terapia tripanocida en pacientes con miocardiopatía chagásica establecida no se ha demostrado.
Para ello se ha llevado a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio con 2.854 pacientes con miocardiopatía chagásica establecida que recibieron benznidazol o placebo durante un máximo de 80 días y con un seguimiento durante una media de 5,4 años. El resultado primario en el análisis tiempo-evento fue el primer evento de cualquiera de los componentes del objetivo compuesto (muerte, muerte súbita recuperada, taquicardia ventricular sostenida, implante de un marcapasos o desfibrilador automático implantable, trasplante cardiaco, nuevo episodio de insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o cualquier otro evento tromboembólico. El resultado primario ocurrió en 394 pacientes (27,5%) en el grupo de benznidazol y en 414 (29,1%) en el grupo placebo (razón de riesgo, 0,93; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,81-1,07; P = 0,31). Al inicio del estudio, se realizó PCR en 1.896 pacientes, de los cuales el 60,5% tenía resultados positivos para Trypanosoma cruzi. Las tasas de conversión a negativo fueron 66,2% en el grupo benznidazol y 33,5% en el grupo de placebo al final del tratamiento, 55,4% y 35,3%, respectivamente, a los 2 años, y el 46,7% y 33,1%, respectivamente, a los 5 años o más (p <0,001 para todos los análisis).
El efecto del tratamiento sobre la seroconversión varió con la localización geográfica. Así, en Brasil, la odds ratio para la conversión de PCR fue de 3,03 (IC 95%, 2,12-4,34) a los 2 años y 1,87 (IC 95%, 1,33-2,63) en 5 o más años; en Colombia y El Salvador, la odds ratio fue de 1,33 (IC 95%, 0,90-1,98) a los 2 años y 0,96 (95% CI, 0,63 a 1,45) a los 5 años o más; y en Argentina y Bolivia, la odds ratio fue 2,63 (IC 95%, 1,89-3,66) a los 2 años y 2,79 (IC 95%, 1,99-3,92) en 5 o más años (p <0,001 para la interacción). Sin embargo, las tasas de conversión de PCR no lo hicieron corresponden a los efectos sobre los resultados clínicos (P = 0,16 para la interacción).
Con este estudio se demuestra que la terapia tripanocida con benznidazol en pacientes con miocardiopatía chagásica establecida redujo significativamente la detección de parásitos en suero, pero no redujo de manera significativa los episodios clínico cardiacos a los 5 años de seguimiento.
Comentario
En este estudio aleatorizado doble ciego, el tratamiento con benznidazol no redujo significativamente los episodios cardiovasculares en pacientes con cardiopatía chagásica , a pesar de que sí produjo reducciones en la detección de parásitos en muestras de suero que variaron significativamente según la ubicación geográfica. Sin embargo, esto no se correspondió con una diferencia en los resultados clínicos. Tampoco los efectos del benznidazol variaron según la gravedad de la enfermedad.
Las evidencias que hasta ahora disponíamos de este fármaco en pacientes con enfermedad de Chagas crónica y el efecto de este tratamiento sobre la progresión de la enfermedad se habían estudiado solo en estudios observacionales y aleatorizados pequeños. Un metanálisis que combina dichos estudios (nueve estudios, de los cuales solo tres son ensayos, con un total de 285 pacientes asignados al azar) mostró que el benznidazol tenía actividad significativa frente a T. cruzi. Sin embargo, dichos estudios se centran en la enfermedad de Chagas sin evidencia de miocardiopatía. En un estudio observacional, Viotti et al. observaron un riesgo significativamente menor de eventos clínicos en pacientes tratados con benznidazol que en el grupo no tratado, Las discrepancias observadas entre los estudios previos y este ensayo clínico pueden explicarse por varios factores: los estudios anteriores eran pequeños, la mayoría no incluyó a pacientes con cardiopatía y se perdieron pacientes en el seguimiento.
Además, el benznidazol es un fármaco que en la mayoría de los estudios de eficacia produce una seroconversión en aproximadamente el 94% de los pacientes que se encuentran en la fase indeterminada de la enfermedad (es decir, tienen hallazgos serológicos positivos, pero no hay evidencia de daño cardiaco), con efectos sostenidos durante al menos 1 año. Sin embargo, en este ensayo la eficacia fue del 66% al final del tratamiento y el 46,7% a los 5 años o más , lo que sugiere que el régimen estándar puede ser menos eficaz en pacientes con miocardiopatía establecida e incluso que puedan existir cepas de T. Cruzi distintas más resistentes, lo que produce estas diferencias geográficas. Un dato curioso que precisa más información es que solo el subgrupo que recibió amiodarona (un grupo de alto riesgo) parecía beneficiarse de la terapia, pero este resultado debe considerarse con cautela, ya que se realizaron análisis de un gran número de subgrupos y que las tasas de detección del parásito en la PCR en el grupo benznidazol fueron similares, independientemente de la recepción de amiodarona al inicio del estudio.
¿Qué implicaciones tiene este estudio?
Estos resultados no cuestionan las directrices actuales que recomiendan este tratamiento en las primeras etapas de la infección chagásica crónica, ya que incluso en pacientes con cardiomiopatía de Chagas, el tratamiento con benznidazol reduce significativamente la detección de parásitos circulantes, pero la falta de reducción de la progresión clínica cardiaca hace que si se explorara en fases más precoces de la enfermedad o en un seguimiento más amplio, quizás sí que tendría unos resultados clínicos positivos.