Publicado en NEJM.
Introducción
La dosis requerida para conseguir un INR terapéutico con warfarina muestra variabilidad inter-individual, que depende en gran medida de la genética ( CYP2C9 y VKORC1 ) y de factores del paciente (edad e IMC).
Material y métodos
Estudio aleatorizado, simple ciego, para evaluar si la dosis de warfarina guiada por genotipo es mejor a los protocolos de dosificación estándar. Se aleatorizaron pacientes con fibrilación auricular o tromboembolismo venoso a los brazos de dosificación estándar o por genotipo para el tratamiento con warfarina, y fueron seguidos durante 3 meses con INR medidos a los días 0 , 4, 6 , 6, 15 , 22, 57 y 85. El resultado primario fue el tiempo en el rango de INR (2,0-3,0) durante 3 meses. Se utilizó una plataforma de genotipado en la consulta médica para genotipar a los pacientes para los genotipos CYP2C9 * 2 (rs1799853) , CYP2C9 * 3 (rs1057910) y VKORC1 – 1639G > A (rs9923231), con resultados disponibles en 2 horas. Los datos de genotipo se utilizaron para calcular las dosis de carga para los primeros 3 días en los pacientes asignados al brazo de genotipo (usando un software de ordenador con un algoritmo de dosis de carga), mientras que las dosis en los días 4 y 5 se determinaron de acuerdo a un algoritmo de revisión de dosis sobre la base de la valor de INR en el día 3. Después del periodo de inicio todos los pacientes fueron manejados según la práctica clínica habitual. En el grupo de dosis estándar, los pacientes recibieron 10 mg, 5 mg y 5 mg al día durante los primeros 3 días, respectivamente (o 5, 5 , 5 mg si la edad era > 75 años), y las dosis posteriores se determinaron según la práctica habitual.
Resultados
*Figura tomada de NEJM.
Se randomizó un total de 455 pacientes, con 277 en el brazo de dosis guiada por genotipo. La mayoría de los pacientes eran hombres (61 %, n = 277) con una edad media de 67 años. La mayoría de los pacientes tenía FA (72 %, n = 328). El porcentaje de tiempo dentro del rango objetivo de INR de 2,0-3,0 (TTR, tiempo en rango terapéutico) durante los 3 meses fue de 67,4 frente a 60,3 (p < 0,001) mediante análisis de ITT y 68,9 frente a 62,3 (p = 0,001) mediante análisis por protocolo, dosis guiada por genotipo vs estándar, respectivamente.
Conclusiones
La dosificación farmacogenética de warfarina mejora el control del INR, en comparación con la dosificación estándar.