Introducción
La terapia moderna para la mayoría de enfermedades cardiacas incluye alguna forma de terapia antitrombótica. Los cirujanos normalmente recomiendan suspender toda medicación antitrombótica una semana antes de la cirugía para prevenir sangrado perioperatorio. Esta estrategia puede incrementar el riesgo de complicaciones isquémicas o trombóticas perioperatorios. Este estudio fue diseñado para recoger datos sobre todos los pacientes consecutivos con enfermedad cardiaca sometidos a cirugía no cardiaca para analizar el balance de riesgo de sangrado frente al isquémico.
Material y métodos
Participaron todos los servicios de un gran hospital universitario terciario que realizan cirugía no cardiaca mayor: cirugía abdominal, cirugía vascular, cirugía oncológica, cirugía traumatológica, cirugía ortopédica, urología, neurocirugía y anestesiología. El estudio fue diseñado y coordinado por el servicio de cardiología del mismo hospital. Los 1005 pacientes consecutivos sometidos a cirugía no cardiaca teniendo una enfermedad cardiovascular fueron incluidos. El diagnóstico cardiovascular incluyó: enfermedad de arterias coronarias (68% pts.), fibrilación auricular (32%), enfermedad valvular (14,5%), AVC previo (10%), embolismo pulmonar previo (7%), válvula prostética (2,5%), insuficiencia cardiaca (4%), cardiomiopatía (2%).
Estos 1005 pacientes cardiacos fueron el 4,7% de todos los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca en este hospital durante un periodo de dos años y medio (2011 – 2013). Las características basales fueron: (media) edad 74 ± 11 años, sexo masculino 58%, diabetes 29%, hipertensión 76%, historia de enfermedad crónica renal 11%, enfermedad crónica hepática 5%, enfermedad crónica pulmonar 13%, tumor 16%.
Los siguientes datos fueron recogidos: medicación (habitual, durante y tras la cirugía), hemograma, INR, tipo de cirugía, tipo de anestesia, sangrado perioperatorio, complicaciones trombóticas o isquémicas perioperatorias, causa de muerte.
Resultados
La medicación crónica incluyó aspirina 58%, clopidogrel o similar 5%, warfarina 24% y dabigatran 0,3%. La medicación fue suspendida una media de 7 (aspirina), 4 (clopidogrel) y 8 (warfarina) días pre-cirugía. El sangrado perioperatorio mayor que el habitual ocurrió en el 10% de los pacientes (sangrado serio en el 2%), se realizaron trasfusiones de sangre en el 13%. Ocurrieron complicaciones isquémicas/trombóticas en el 4,6% e insuficiencia cardiaca aguda (o agudización) en el 3,4%. La mortalidad intrahospitalaria de pacientes cardiacos fue del 3% (frente al 0,5% de los demás pacientes sin enfermedad cardiaca). La mortalidad intrahospitalaria de pacientes cardiacos con complicaciones isquémicas o trombóticas perioperatorias fue del 24%. La causa de muerte más frecuente fue insuficiencia cardiaca (n = 16) seguida de embolismo pulmonar (n = 4). Sólo un paciente murió como consecuencia directa del sangrado.
No hubo diferencias significativas en la duración media de la interrupción de la terapia antitrombótica (aspirina/warfarina) entre los grupos con sangrado perioperatorio (aspirina 4,2 días y warfarina 6,5 días) versus isquemia perioperatoria (aspirina 3,8 días y warfarina 4,3 días). Es interesante resaltar que el tiempo medio sin terapia antritrombótica fue significativamente menor (aspirina3,8 días y warfarina 4,3 días) entre los pacientes que desarrollaron isquemia perioperatoria versus aquellos sin isquemia (aspirina 7 días, p < 0,001 y warfarina 8 días, p < 0,013). La terapia antiagregante doble sólo se usó en 24 pacientes, por lo que este número tan bajo no permitió un análisis estadístico de este grupo.
Conclusiones
Retrasar o no interrumpir la terapia antitrombótica con aspirina o warfarina antes de una cirugía mayor no cardiaca en pacientes cardiacos no previene las complicaciones isquémicas o trombóticas, mientras que dicha estrategia aumenta el riesgo de complicaciones por sangrado. Las complicaciones isquémicas o trombóticas en esta población anciana de alto riesgo son sorprendentemente escasas. Por tanto, la estrategia tradicional de suspender los fármacos antrombóticos durante una semana no debería cambiarse.
Puede descargar las diapositivas de la presentación del congreso en el siguiente enlace.