Publicado en NEJM
Introducción
Los antagonistas de la vitamina K son los únicos anticoagulantes orales disponibles para los pacientes con válvula mecánica. Unos niveles no adecuados de anticoagulación pueden llevar tanto a una trombosis valvular como a serias complicaciones de sangrado. El dabigatran, un inhibidor directo de la trombina por vía oral, ha demostrado ser más eficaz que la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular con un perfil de seguridad mejor. El objetivo de este estudio fue analizar un algoritmo de dosis de dabigatran en pacientes con una válvula cardiaca mecánica.
Material y métodos
Los pacientes fueron aleatorizados a dabigatran o warfarin en una proporción de 2:1 durante un periodo de estudio de 12 semanas. Tras este periodo, los pacientes podían seguir tomando la medicación asignada según el estudio hasta un posible registro del dabigatran para esta indicación.
Se diseñó un número total de pacientes igual a 405. El 28 de Noviembre de 2012, tras consulta con el Comité de Supervisión de Datos de Seguridad, se suspendió el estudio por un exceso de eventos trombomebólicos y de sangrado. Un primer grupo de 191 pacientes ingresados por reemplazo aórtico y/o mitral de doble valva fueron aleatorizados y comenzaron la medicación de estudio entre 3 y 7 días post-cirugía (dabigatran) o inmediatamente tras la randomización (warfarina). Un segundo grupo de 52 pacientes con un reemplazamiento valvular mitral de doble valva realizado al menos 3 meses antes fue randomizado en la unidad de pacientes ambulatorios. Las dosis de dabigatran fueron de 150 mg dos veces al día a 300 mg dos veces al día dependiendo de la función renal y niveles de exposición. Los ajustes de dosis de dabigatran fueron hechos basándose en concentraciones plasmáticas medidas en equilibrio estacionario. Se asumió un pico mínimo de 50 ng/ml para una anticoagulación eficaz basándose en los resultados del estudio RE-LY. Los eventos tromboembolíticos, las complicaciones de sangrado y los hallazgos ecocardiográficos fueron registrados y adjudicados de manera ciega al tratamiento asignado.
Resultados
Objetivos de eficacia
El objetivo combinado de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, embolia sistémica, infarto de miocardio o muerte se produjo en 15 pacientes (9%) en el grupo de dabigatran y 4 pacientes (5%) en el grupo de warfarina (HR en el grupo de dabigatrán, 1,94; IC 95% de 0,64 a 5,86, p = 0,24).
Objetivos de seguridad
Se produjeron hemorragias mayores en 7 pacientes (4%) en el grupo de dabigatrán y 2 pacientes (2%) en el grupo de warfarina; el sangrado de cualquier causa se produjo en 45 pacientes (27%) y 10 pacientes (12%), respectivamente (HR, 2,45; IC 95% de 1,23 a 4,86, P = 0,01). Todos los pacientes con sangrado mayor tuvieron sangrado pericárdico.
Conclusión
El RE-ALIGN es el primer estudio randomizado realizado hasta la fecha comparando un nuevo anticoagulante oral con warfarina en pacientes con válvula mecánica. El uso de dabigatran se asoció con mayores tasas de complicaciones tromboembólicas y de sangrado, en comparación con warfarina, no demostrando beneficio y sí un mayor riesgo.
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