Moderadores: Dr. Aurelio Quesada y Dr. José Manuel Rubio.
Arritmología clínica y fármacos antiarrítmicos.
Dr. Rafael Salguero.
Me siento obligado a recomendar al lector la visita al blog de actualizaciones bibliográficas de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la SEC, ya que este es un instrumento muy útil de cara a obtener información resumida, acreditada y de actualidad en español sobre las principales publicaciones en el campo de las arritmias cardiacas y su tratamiento. Está disponible en la web de la sección. Como principales novedades a mi juicio en el campo de la clínica de las aritmias y los fármacos antiarríticos destacaría los siguientes puntos:
El estudio MASTER viene a sugerir el escaso valor de la determinación de la microalternancia de la onda T para detectar eventos arrítmicos en pacientes de riesgo añadido al resto de variables habituales, siendo este por tanto un revés para la técnica que probablemente más entusiasmo había despertado en la evaluación no invasiva del riesgo.
Múltiples moléculas están siendo analizadas como tratamiento antitrombótico con posible utilidad en las arritmias auriculares. Sin embargo los estudios en este contexto aún están en fase de desarrollo aunque para otras indicaciones como la profilaxis de la trombosis venosa profunda están ya comercializándose.
Dentro de los fármacos hay que destacar el goteo constante de antiarrítmicos que son retirados del mercado. En este sentido destacar que la mexiletina, anulada su comercialización en septiembre de 2006, en la práctica ya se ha agotado de todos los remanenetes disponibles lo que a buen seguro supone una pésima noticia para los pacientes que sufren arritmias cardiacas y que la recibían con eficacia, como algunos pacientes con síndrome de QT largo congénito o arritmias ventriculares malignas con frecuentes descargas del desfibrilador automático no subsidiarias de tratamiento inasivo.
Un metaanálisis publicado sobre los efectos protectores de los suplementos dietéticos con ácidos grasos omega 3 demuestra sólo una tendencia y no significativa en la prevención de las arritmias ventriculares malignas y la mortalidad total en diferentes contextos, a pesar de las esperanzas que también hay volcadas en esta terapia.
Como “buena noticia”, un nuevo antiarrítmico, la dronedarona, ha demostrado en un gran ensayo clínico su beneficio en la fibrilación auricular. Los principales méritos del estudio ATHENA son ser el mayor ensayo clínico realizado con antiarrítmicos en fibrilación auricular en pacientes “reales del día a día” hasta la fecha, el haber alcanzado significación estadística para el beneficio frente a placebo en el objetivo primario del estudio (tiempo hasta la primera hospitalización de causa cardiovascular o muerte de cualquier causa), y el hecho de que aunque no se ha demostrado una disminución significtiva de mortalidad total tampoco parece mostrar tendencia hacia el aumento como ocurre con otros antiarrítmicos en varios contextos.
También es de destacar los escasos efectos adversos que presentaron los pacientes que recibieron el fármaco y la reducción de frecuencia cardiaca en las recurrencias de FA que presentaron. No obstante de la curva de resultados se desprende que el fármaco parece retrasar la aparición del objetivo primario un tiempo de aproximadamente un año y a partir de ahí las curvas dejan de divergir para hacerse bastante paralelas.
En una presentación de un subestudio del ATHENA presentada en el Congreso de la ESC se mostraron datos de una tendencia significativa a la reducción de los ictus en pacientes que recibieron el fármaco respecto a placebo.
Muerte súbita y DAI.
Dr. Miguel Angel Arias.
...sobre estratificación de riesgo no invasiva... En un intento de mejorar la eficiencia del desfibrilador implantable como forma de terapia de prevención primaria, la microalternancia de la onda T es una prueba no invasiva de sencilla realización que ha despertado gran interés en los últimos años. Hasta la fecha no se había estudiado su utilidad como predictor de riesgo arrítmico de forma prospectiva en grandes estudios de desfibriladores. Dos estudios recientes, realizados en poblaciones MADIT II y en un subgrupo de sujetos incluidos en el estudio SCD-HF, respectivamente, han ofrecido resultados desalentadores, con ineficacia de la prueba para identificar a los pacientes en mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas.
...¿repolarización precoz maligna?... El Dr. Haïsagüerre, publica dos trabajos interesantes, en relación a la observación de que una elevada proporción de pacientes con muerte súbita recuperada presentan un patrón de alteración de la repolarización singular en derivaciones inferiores y/o laterales. Además, dichos sujetos presentan un elevado riesgo de presentar recurrencias de eventos fatales, y el control agudo y crónico de los episodios se ve facilitado por la administración de isoproterenol y quinidina respectivamente, algo que nos recuerda a la respuesta antiarrítmica observada en sujetos con Sd. de Brugada.
...la historia Sprint Fidelis... Nuevos datos y avances sobre la historia natural y el intento de disminuir los problemas clínicos derivados de la disfunción de los electrodos de desfibrilación de la familia Sprint Fidelis de Medtronic. De importancia, el desarrollo de un software instalable en los dispositivos que incluye un algoritmo que engloba datos de impedancias y de sobredetección, y que permite, gracias a su activación y a cambios en la programación, un tiempo disfunción-presentación clínica de 3 días en el 75% de los pacientes.
...sobre QT Largo... El tratamiento con beta bloqueantes constituye una forma de tratamiento indicada en los pacientes con Sd. de QT largo, y el beneficio es especialmente marcado en los subtipos del síndrome en los que los eventos son más dpendientes de catecolaminas, como ocurre en los subtipos 1 (el más frecuente) y 2. Sin embargo, la protección no es total, lo que deja vulnerables a futuros eventos a muchos pacientes. Un estudio reciente del Registro Internacional nos indica que la falta de protección en los sujetos del tipo 1, podría ser debida a una mala adherencia al tratamiento betabloqueante o a la administración de fármacos que prolongan el intervalo QT.
Ablación por catéter.
Dr. Concepción Alonso.
Las novedades más destacables en la ablación con catéter en 2009 provienen básicamente del tratamiento de la fibrilación auricular (FA). El desarrollo tecnológico creciente y sobre todo el uso cada vez más extendido de los sistemas de navegación ha hecho que la ablación de la FA sea un procedimiento cada vez más frecuente en los laboratorios de electrofisiología. Así se constata en el último registro de ablación de la SEC (Diapositiva 2). Sin embargo, el mecanismo etiopatogénico involucrado en la génesis de la FA sigue sin conocerse con exactitud y por tanto no existe todavía acuerdo con respecto a la técnica de ablación y los objetivos finales del procedimiento. Así pues, la investigación continúa y este año se han publicado estudios que se refierena a:
- Objetivo final del procedimiento: Nademannee et al. publican los resultados de la ablación de sustrato en pacientes con alto riesgo de AF (Diapositiva 3). El grupo de Haissaguerre publica sus resultados utilizando como end-point la interrupción de la FA durante la aplicación de radiofrecuencia (Diapositiva 4).
- Fuentes de energía: primeros resultados de un estudio en 3 centros utilizando balones de crioablación con tasa de éxito del 94% en FA paroxística y 42% en persistente (Diapositiva 5). A destacar la parálisis del nervio frénico como principal complicación de la aplicación en venas derechas, con balones de pequeño tamaño.
- Robótica: Se han publicado resultados de la ablación de FA utilizando el sistema robótico Hansen Sensei con tasa de éxito del 86% a un año tras aislamiento de venas pulmonares y vena cava superior. Así mismo, se han publicado los primeros datos comparativos de la ablación con técnica robótica frente a la ablación manual que muestran un menor tiempo de ablación, menor tiempo de escopia y menor dosis de rayos X con la utilización del sistema robótico (Diapositiva 6 y 7).
En conclusión: la FA sigue siendo la arrítmia en la que se centra la mayor parte de la investigación en el terreno de la electrofisiología. El desarrollo tecnológico creciente favorece el abordaje de sustratos cada vez más complejos, con buenos resultados finales.
Marcapasos y resincronización.
Dr. Víctor Castro.
La resincronización cardiaca es de vital importancia en España y ello lo prueba el hecho de que más de una cuarta de los pacientes que reciben una DAI en España, lo hacen con función de TRC. Durante el año pasado se publica el estudio Prospect (1), en el que se estudia la existencia de algún parámetro ecocardiográfico de asincronía, lo suficientemente potente para predecir una respuesta positiva a la resincronización cardiaca. Se analizan doce parámetros ecocardiográficos diferentes y ninguno de ellos se mostró como suficientemente predictor de respuesta a la TRC, por tanto, la selección de candidatos para TRC debe basarse en la anchura del QRS y no en la presencia de asincronía mecánica analizada mediante ecocardiografía. Se publica el estudio SPARE (2) en el que se compara la respuesta a la TRC entre pacientes en RS y FA. Ambos grupos presentaron similares grados de mejoría respecto a parámetros de remodelado ventricular, distancia en el test de 6 mins y mejoría en calidad de vida. Sin embargo, los pacientes en FA presentaron mayor mortalidad total y por ICC a largo plazo. Por tanto, la FA es un factor independiente de mortalidad para pacientes que reciben un dispositivo resincronizador. El estudio REVERSE (3) analiza la respuesta a la TRC en pacientes en estadios precoces de ICC (CF I y II). El endpoint primario del estudio (combinado clínico de Packer) no fue diferente entre pacientes aleatorizados a TRC ON y TRC OFF, pero el grupo de TRC ON mostró un mayor remodelado y una reducción en el riesgo de hospitalización por ICC que el grupo control. La presencia de FA permanente y el diámetro anteroposterior de AI son factores predictores de fracaso de implante de electrodo de VI (4).
En relación a estimulación cardiaca se publica el estudio SAFARI (5), donde se muestra que las terapias preventivas de FA son seguras y se asocian a una menor carga de FA en pacientes con FA que necesitan un marcapasos. El estafilococo aureus metil resistente se establece como un agente patógeno muy prevalente en la endocarditis asociada a infección de dispositivos implantables (6). Los pacientes con alto riesgo de desarrollo de BAV completo post cirugía son aquellos con trastornos de la conducción previos a la cirugía y aquellos a los que se realiza reemplazo valvular aórtico (7). La modulación de la contractilidad cardiaca fue segura y se asoció a una mejora en la calidad de vida y tolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventriculares no candidatos a resincronización cardiaca (8).
- Circulation 2008; 117:2608-2616
- European Heart Journal 2008; 29:1644-1652
- J Am Coll Cardiol 2008; 52:1834-43
- European heart journal 2007; 28:450-456
- Heart Rhythm 2009; 6:295-301
- Pace 2008; 31:548-553
- Pace 2009, 37: 7-12
- European heart journal 2008; 29:1019-1028
Discusión.