La cardiopatía isquémica es la enfermedad cardiaca por antonomasia, la más frecuente y la que subyace en la mayoría de las complicaciones ulteriores (arritmias, insuficiencia cardiaca, etc.). De los tres procedimientos terapéuticos fundamentales para la cardiopatía isquémica crónica (aparte del estilo de vida), dos de ellos se han desarrollado espectacularmente en los tres últimos decenios, las técnicas de revascularización percutánea y los tratamientos vasculoprotectores: antiagregantes, hipolipemiantes y bloqueantes de los receptores adrenérgicos y del sistema renina-angiotensina.
En cambio, al tercer pilar de la terapéutica, el tratamiento sintomático de la angina, apenas había habido incorporaciones desde hacía mucho tiempo. En los últimos años hemos tenido la suerte de asistir al desarrollo y al asentamiento de una nueva clase de fármacos antianginosos basada en un principio simple pero poderoso: la reducción de la frecuencia cardiaca, que es el principal determinante del consumo miocárdico de oxígeno y del flujo coronario. La Ivabradina, el primer fármaco comercializado de este grupo, bloquea de forma selectiva un tipo particular de canales iónicos (canales “f”) localizados exclusivamente en el nódulo sinusal que regulan la frecuencia cardiaca. Este mecanismo de acción único, aparte de un efecto antianginoso poderoso y bien documentado, casi asegura la virtual ausencia de complicaciones y toxicidad relevantes de este fármaco.
Además, este fármaco antianginoso dispone de un gran estudio sobre morbimortalidad (estudio BEAUTIFUL) en el que un reciente subanálisis ha demostrado, aparte de la seguridad de su empleo en pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular izquierda, la mayoría tratados con betabloqueantes, un efecto preventivo signifi cativo de complicaciones cardioisquémicas en aquellos que presentaban angina ya a partir de una frecuencia cardiaca de 60 lpm.
En otro orden de cosas, los autores del trabajo objeto de este comentario han recopilado y analizado conjuntamente los cinco estudios clínicos principales en los que se han evaluado los efectos de este nuevo fármaco antianginoso, la Ivabradina, sobre los síntomas de angina de pecho y otras variables de análisis relacionadas con la isquemia miocárdica inducible en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Todos eran, evidentemente, estudios clínicos que satisfacían los estándares de calidad metodológica al uso; dos de ellos compararon Ivabradina con amlodipino asignados aleatoriamente a pacientes con angina, otros dos la compararon con atenolol y el otro era un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes con angina estable tratados con Ivabradina. En total han reunido 2.425 pacientes, cuyas características, típicas de los pacientes con angina de pecho, se resumen en la figura 1. La edad promedio era de 60 años, el 82% eran varones, tenían antecedente de infarto de miocardio el 50% y de angioplastia coronaria previa el 16%, casi el 60% eran hipertensos, el 53% tenían hiperlipidemia y el 19% diabetes. Como era de suponer, tenían prescritos los tratamientos antianginosos al uso en este tipo de población: 88% tomaban nitratos de acción prolongada, 59% betabloqueantes y 27% calcioantagonistas.
En todos los estudios se evaluaron diversos parámetros clínicos, básicamente el número de episodios de angina y el número de dosis de nitroglicerina utilizadas por semana; además, tres de ellos analizaron también los parámetros objetivos de isquemia habituales registrados en las pruebas de esfuerzo. Los resultados en cuanto a la mejora de la angina se resumen en la figura 2. La reducción media de los episodios de angina por semana fue del 59,4% y la del consumo de nitroglicerina del 53,7%; en todos los estudios los porcentajes fueron muy similares, lo que permite concluir que el efecto antianginoso de Ivabradina añadido al de los fármacos previamente existentes con los que se comparó sería de ese orden.
Otro aspecto que llama inmediatamente la atención es la homogeneidad del efecto antianginoso en todos los subgrupos importantes analizados, sea en función de la edad, del sexo, del grado de angina previo, de la presencia o no de diabetes o de otras enfermedades cardiovasculares (vasculocerebral o periférica) o de los antecedentes de infarto o revascularización coronaria. En concreto, no hubo diferencias significativas entre los pacientes con más de 65 años frente a los mayores de 75 años, ni entre las mujeres comparadas con los varones. Lo mismo sucedió cuando se compararon los pacientes agrupados en función del grado previo de angina (1, 2 ó 3 según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society; los pacientes en grado 4 estaban excluidos de los estudios). Igualmente similares al grupo conjunto fueron los resultados en los pacientes con antecedentes de infarto o revascularización previa, fuera percutánea o quirúrgica, con asma o neumopatía crónica o con otra vasculopatía asociada, cerebral o periférica.
También son homogéneos los resultados relativos a las diversas variables obtenidas en las pruebas de esfuerzo. En los tres estudios que analizaron estos parámetros se apreciaron mejorías significativas en la duración del ejercicio a los 3 ó 4 meses de tratamiento con Ivabradina frente a atenolol (un estudio: mejoría promedio del 10%), amlodipino (un estudio: equivalente) y placebo (un estudio: mejoría promedio del 44%). Concuerdan, por tanto, estos resultados con el efecto antianginoso subjetivo y confirman la eficacia antisintomática del nuevo y único mecanismo de acción que posee Ivabradina.
Finalmente, son igualmente concordantes entre todos los estudios las reducciones de la frecuencia cardiaca obtenidas (que vienen también reflejadas en la figura 2). La disminución media de la frecuencia cardiaca rondaba el 15% y tampoco se apreciaron diferencias significativas en ninguno de los subgrupos de pacientes divididos en función de la edad, el sexo, las enfermedades asociadas y la gravedad de la angina.
CONCLUSIÓN
Este análisis, conjunto de los principales estudios aleatorizados que han evaluado el efecto antianginoso de Ivabradina refuerza la destacada posición de este fármaco en el tratamiento de la angina e isquemia miocárdica: además del efecto preventivo de complicaciones evolutivas, Ivabradina tiene una eficacia para reducir las crisis de angina y la isquemia miocárdica inducible, de la misma o superior entidad que los demás antianginosos clásicos.
Por último, se confirma la homogeneidad del efecto antianginoso y de la seguridad de la adición de Ivabradina al tratamiento antianginoso clásico en todos los subgrupos de pacientes con angina de interés clínico: tratados o no con betabloqueantes, varones o mujeres, ancianos o más jóvenes, revascularizados previamente o no, con o sin antecedentes de infarto, vasculopatía periférica o ictus y con angina grave o menos grave.