Desde que se conoce la fisiopatología del Síndrome Coronario Agudo, el tratamiento de este cuadro se ha basado en dos premisas, la necesidad de incrementar el aporte de oxígeno sobre el área miocárdica isquémica y la reducción del consumo de oxígeno por parte del miocardio isquémico. La isquemia miocárdica se produce por el desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno. Esta situación es crítica cuando la falta de equilibrio se produce de una forma brusca como sucede en el síndrome coronario agudo. La frecuencia cardíaca influye de una forma determinante en ambos elementos, es uno de los factores principales de la demanda de oxígeno del miocardio y además actúa como regulador de la oferta. Los estudios experimentales han demostrado que una frecuencia cardiaca cada vez mayor incrementa la demanda de oxígeno aún cuando el trabajo externo realizado por el corazón se mantenga constante. Este efecto es debido en parte a una mayor necesidad de oxígeno para el acoplamiento excitación-contracción (1). Por otra parte, la perfusión miocárdica se produce principalmente durante la diástole, y la porción del ciclo cardíaco ocupado por la diástole aumenta a medida que disminuye la frecuencia cardiaca. Por lo tanto, la reducción de la frecuencia cardiaca mejora el tiempo de perfusión miocárdica.
El manejo del síndrome coronario agudo en sus etapas iniciales se ha basado en la monitorización para la detección y tratamiento precoz de arritmias y el reposo físico y mental para reducir el consumo de oxígeno miocárdico basado en conseguir una reducción de la frecuencia cardiaca esencialmente. Numerosos registros y datos de diferentes ensayos clínicos han puesto de manifiesto que una frecuencia cardiaca elevada durante la hospitalización por un síndrome coronario agudo o después del alta es un predictor independiente de una mayor mortalidad. Se ha discutido si la taquicardia en si mismo es la que ocasiona un mayor número de complicaciones o es consecuencia de un mayor tamaño del infarto y la asociación con insuficiencia cardiaca. Los bloqueantes ß-adrenérgicos han demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con síndrome coronario agudo. El mecanismo por el que este grupo farmacológico produce beneficio se ha considerado que es debido a su efecto antiisquémico, al reducir la frecuencia cardiaca y la presión arterial y a su efecto antiarrítmico. Varios estudios han intentado determinar cual es el principal mecanismo del beneficio. En un estudio muy representativo de Hjalmarson y cols, demostraron sobre 1.807 pacientes con infarto agudo de miocardio, que la frecuencia cardíaca resultó ser uno de los predictores más potentes de mortalidad tanto al ingreso como después del alta (2). Que los pacientes con insuficiencia cardiaca presentaban frecuencias más elevadas, pero que curiosamente esta capacidad predictora de mal pronóstico resultaba mucho más evidente en los pacientes que no desarrollaron insuficiencia cardiaca durante el ingreso. Por otra parte, su relación con el pronóstico fue similar en los pacientes tratados o no con β-bloqueantes (Figura 1). Esto demuestra que la frecuencia cardiaca puede ser no sólo reflejo de una función cardíaca deprimida si no también de otros factores. Con la finalidad de intentar determinar si el efecto beneficioso de los β-bloqueantes depende de la reducción de frecuencia cardiaca o de otros efectos de este grupo farmacologico, Kjekshus y cols (3) examinaron 11 ensayos aleatorios controlados con placebo de empleo de β-bloqueantes en el infarto agudo de miocardio que incluyeron 16.000 pacientes. En este análisis se encontró una asociación significativa entre la reducción de la frecuencia cardiaca y la reducción de la mortalidad. En el estudio noruego con timolol (4), el tratamiento con timolol se asoció con una reducción de 41,6% en la mortalidad, pero la mortalidad para una determinada frecuencia cardiaca fue similar en los grupos tratados con placebo o timolol. Lo que ha sugerido que el principal beneficio de los β-bloqueantes es debido al efecto cronotrópico negativo. Por el contrario, el estudio APSI (Acebutolol Prévention et de l'Secondaire Miocardio Patología) realizado en pacientes con infarto de miocardio de alto riesgo sugiere que el tratamiento con dosis bajas de con acebutolol produce una gran reducción en la mortalidad a pesar de sólo producir un efecto pequeño en la reducción de la frecuencia cardiaca (5). En un análisis de 17 ensayos aleatorios controlados (14 con β-bloqueantes y 3 con antagonistas del calcio) donde se han documentado los cambios en la frecuencia cardiaca de reposo (6), Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la reducción de la frecuencia cardiaca en reposo y el beneficio clínico incluyendo la reducción en la muerte cardíaca (p<0,001), muerte por todas las causas (P = 0,008), muerte súbita (p = 0,015), y la recurrencia de infarto de miocardio no fatal (p = 0,024). Con cada reducción de la frecuencia cardiaca de 10 lpm se calcula una reducción el riesgo relativo de muerte cardiaca en un 30%, sin probar un efecto específico de la clase de fármaco en el beneficio. Los antagonistas del calcio, se desaconsejan en como tratamiento rutinario en el seno del infarto agudo, basado específicamente en el efecto deletéreo sobre los pacientes con infarto de miocardio asociado a insuficiencia cardiaca. Recientemente esto también se podido ver en el estudio COMMIT con la administración intravenosa de β-bloqueantes en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con insuficiencia cardiaca no estabilizada (7).
Aunque la asociación de la frecuencia cardíaca y el pronóstico en el síndrome coronario agudo es atractiva, no constituye, por sí mismo, una prueba de causalidad. La frecuencia cardíaca, está directamente relacionada con la actividad simpática o un desequilibrio autonómico. Se desconoce el grado en que la frecuencia cardíaca media los efectos deletéreos de la hiperactividad simpática. También parece evidente que la mayoría de los beneficios del bloqueo ß-adrenérgico es mediada por la reducción de la frecuencia cardíaca, pero los β-bloqueantes tienen numerosas acciones, algunas beneficiosas y algunas deletéreas. Por otra parte, existe un número no despreciable de pacientes donde existen contraindicaciones absolutas o relativas para su empleo, o hacen que estos sean empleados a dosis diferentes a las utilizadas en los ensayos clínicos. Si bien la frecuencia cardiaca un signo de mal pronóstico en el seno de un síndrome coronario agudo, también lo es la presión arterial sistólica al ingreso. Los pacientes con peor pronóstico son aquellos con frecuencia cardiaca elevada y una presión sistólica arterial baja inferior a 120 mmHg (8). Es evidente que los β-bloqueantes y calcioantagonistas reducen la frecuencia cardiaca pero también reducen la presión arterial. Por otra parte no todos los pacientes tratados con β-bloqueantes consiguen reducir su frecuencia cardiaca suficientemente. En resumen, parece probable que la frecuencia cardíaca relativamente alta es a la vez causal e indicativa de importantes procesos fisiopatológicos de mal pronóstico.
En el futuro próximo, posiblemente pueda aclararse si los β-bloqueantes ejercen o no un efecto beneficioso independientemente de la reducción de la frecuencia cardiaca en el seno del infarto de miocardio. El estudio PACE-AMI (9), es un ensayo clínico aleatorio controlado, que estudia de si el tratamiento con β-bloqueantes asociado a la implantación de marcapasos es superior a la no administración de β-bloqueantes sin marcapasos después de un infarto de miocardio, en pacientes con contraindicaciones para β-bloqueantes por frecuencia cardiaca baja o que han desarrollado bradicardia sintomática debida al empleo de β-bloqueantes. Por otra parte, varios estudios pretenden aclarar la utilidad de la modulación de la frecuencia cardíaca, con fármacos específicos con un efecto exclusivo sobre la reducción de la frecuencia cardiaca, sobre el pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo. El estudio VIVIFY, es un estudio piloto multicéntrico internacional, ciego, aleatorizado, controlado con placebo, que evalúa la seguridad y la tolerabilidad de 5 mg en bolo de ivabradina seguido de una infusión de 8 horas diarias de 5 mg de ivabradina, en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST y frecuencia cardiaca superior a 80 lpm. frente a placebo de los efectos sobre la frecuencia cardiaca, parámetros hemodinámicas.
Comprender la contribución de la frecuencia cardíaca por si misma en el manejo del síndrome coronario agudo puede ser particularmente útil para un gran número de pacientes que podrían beneficiarse de la reducción de la frecuencia cardíaca, aunque no puedan recibir la terapia intensiva con bloqueadores beta o cuando estos no logran su reducción a pesar de emplearse las dosis recomendadas.