En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) el tratamiento farmacológico con inhibidores del enzima conversora de angiotensina (IECAs) o bloqueantes del receptor de angotensina II (ARA II), betabloqueantes (BB) y antagonistas de la aldosterona (AA) mejora la supervivencia y la calidad de vida, por lo que su utilización es recomendada en las guías clínicas (15,16).
Sin embargo, el grado de adherencia a las guías clínicas no es perfecto (17-20) por lo que la búsqueda de modelos organizativos que ayuden a mejorar la implementación de las guías es un reto en el manejo de los pacientes con IC, aunque todavía no se haya definido el modelo ideal (21).
En este sentido, uno de los objetivos de las sociedades científicas es conocer en qué medida se puede mejorar el grado de adherencia a las guías clínicas en la práctica clínica.
EURO bservational research programme
El EURObservational Research Programme es un proyecto de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) iniciado en el 2009 dentro de su programa de encuestas y registros.
ESC-HF pilot
El estudio piloto sobre IC (ESC-HF Pilot) es un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional de pacientes atendidos en centros cardiológicos de 12 países europeos representando las 4 áreas geográficas:Norte (Dinamarca, Noruega y Suecia, Sur (Grecia, Italia y España), Este (Rumania y Polonia) y Oeste (Austria, Francia, Alemania y Holanda) (Figura 1).
El número de centros participantes en cada país fue en relación a la población, en torno a un centro
por cada 2 millones de habitantes. Los centros fueron seleccionados de acuerdo a diferentes niveles de complejidad (centros con cirugía cardiaca, centros con hemodinámica y/o electrofisiología y centros sin ninguno de estos servicios).
Se recogieron datos de todos los pacientes que ingresaban en el hospital un día por semana (de 00:00h a 23:59h), durante 8 meses consecutivos (octubre 2009 a mayo 2010) y todos los pacientes que ese mismo día eran atendidos en la consulta externa.
"El objetivo primario del ESC-HF Pilot fue el describir la epidemiología clínica y resultados de los pacientes con IC en al mundo real"
Los primeros análisis fueron presentados en el Congreso de la ESC en agosto 2010 en Estocolmo y
publicados en el Eur J Heart Fail (22). El seguimiento a un año está todavía en marcha.
Los fármacos que recibían los pacientes hospitalizados, antes del ingreso, durante el mismo y al alta se reflejan en la Figura 2. Con respecto a los pacientes ambulatorios, el porcentaje de pacientes que recibieron IECA, BB y AA fue del 88,5%, 86,7% y 43,7% respectivamente (Figura 3). La combinación de IECAs, BB y AA fue prescrita en el 35% de los pacientes, mientras que IECAs, ARAII y BB lo fue en el 3% (8).
La Figura 4 refleja los fármacos empleados de cada grupo, la dosis máxima media que alcanzaron y el porcentaje de pacientes que alcanzaron la dosis objetivo recomendada en los ensayos clínicos. Los 2 IECAs más utilizados fueron ramipril y enalapril. Las dosis objetivo de estos fármacos se alcanzaron en el 38,2% y en el 46,2% de los pacientes. Con respecto a los ARA II, la dosis objetivo de candesartan, losartan y valsartan respectivamente fue alcanzada en el 28%, 19,7% y 16,7% de los pacientes.
Las dosis objetivo de BBs, carvedilol, bisoprolol y metoprolol fueron alcanzadas en el 33,3, 20,7 y 21,4% de los pacientes.
Con los datos del ESC HF Pilot Registry podemos decir que la tasa de utilización de IECAs/ARA II, BB y AA fue satisfactoria y mayor que la observada en registros previos europeos (23).
En este registro se recogía la dosis máxima del fármaco, pero no se preguntaba si ésa era la dosis máxima tolerada (y por tanta la adecuada) para cada paciente. Es deseable que en el próximo registro europeo que está a punto de comenzar, tengan en cuenta ese dato para conocer mejor si cada paciente recibe las dosis adecuadas del tratamiento farmacológico.
La frecuencia cardiaca elevada es un conocido predictor de riesgo cardiovascular (12). El ensayo clínico SHIFT ha mostrado que la reducción de la frecuencia cardiaca con ivabradina, un inhibidor selectivo y específico de la corriente If en el nodo sinusal (13), mejora los resultados clínicos (objetivo combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC) en pacientes con IC por disfunción sistólica ventricular izquierda, que a pesar de tratamiento médico óptimo, presentaban una frecuencia cardiaca mayor de 70 latidos por minuto.
En este estudio, sólo un 26% de los pacientes recibían las dosis máximas objetivo de BB y un 11% no recibían BB. En los pacientes tratados con BB pero que no habían alcanzado las dosis objetivo, las causas más frecuentes eran hipotensión, disnea y fatiga.
Estos efectos secundarios que pueden limitar el aumento de dosis de los BB no los presenta la ivabradina, que por otra parte en el estudio SHIFT fue un fármaco bastante bien tolerado (de hecho, con excepción de la bradicardia, no hubo ningún efecto adverso que requiriese su suspensión, con una frecuencia mayor que el grupo placebo).
"Por tanto la ivabradina, tiene por tanto un gran potencial para mejorar el pronóstico de los pacientes con IC”.
Figura 1. Número de centros y países participantes en el ESC-HF Pilot Survey, estratificados por áreas geográficas y
tipo de pacientes: hospitalizados por Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) o pacientes ambulatorios con Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC). Porcentaje de pacientes incluidos. Fuente: Magioni et al. Eur J Heart Fail 2010; 12: 1076-84 (22).
Figura 2. Porcentaje de utilización de fármacos antes, durante hospitalización y al alta en el ESC-HF
Pilot Survey (22)
Figura 3. Porcentaje de fármacos prescritos en pacientes ambulatorios con Insuficiencia Cardiaca Crónica
en el ESC HF Pilot Survey (22).
Figura 4. Dosis alcanzadas y dosis objetivo de fármacos con evidencia científica probada en el ESC HF-Pilot Survey (22).