La importancia y complejidad de la insuficiencia cardiaca determinan una intensa actividad investigadora en esta área, con nuevos ensayos clínicos cuya publicación hace que las guías de práctica clínica requieran de frecuentes actualizaciones.
Entre las más recientes, publicadas en el 2011, destacar a nivel internacional las de la Canadian Cardiovascular Society1, Cardiac Society of Australia and New Zealand2, y a nivel nacional la de Fisterra para atención primaria3.
En estas guías, las dos principales novedades establecen la recomendación de ampliar el uso de la terapia de resincronización y del bloqueo de la aldosterona a estadios iniciales poco sintomáticos de la disfunción ventricular sistólica severa.
- En presencia de FEVI<30% y un QRS >150 msg, en pacientes NYHA II se establece la indicación de terapia de resincronización tanto para mejorar el remodelado y función cardiaca (estudio REVERSE), como para reducir el riesgo de muerte y hospitalización por IC (estudios MADIT-CRT y RAFT). En estos pacientes la evidencia de la recomendación es máxima. Si el QRS esté entre 120 y 150 msg la evidencia es menor, recomendando una indicación individualizada.
- Un antagonista del receptor de la aldosterona debe ser añadido en pacientes poco sintomáticos (NYHA II) con disfunción sistólica severa, FEVI<30-35%. Esta recomendación tiene una evidencia máxima y se basa en el amplio beneficio demostrado por eplerenona en el estudio EMPHASIS. Las guías recomiendan seguir los criterios de selección usados en dicho ensayo y, en este sentido, se recomienda excluir pacientes con filtrado glomerular menor de 30 ml/min/1.73m2 o potasio >5 mEq/L. Tras esta actualización, queda establecido el beneficio adicional del bloqueo de la aldosterona en todo el espectro de la disfunción sistólica severa sintomática, NYHA II-IV.
Las nuevas guías plantean nuevas estrategias terapéuticas procedentes de la evidencia de ensayos recientemente publicados, si bien por ahora reciben una nivel de evidencia menor en su recomendación:
- El ritmo sinusal por encima de 70 lpm se plantea como un marcador de riesgo modificable en NYHA II-IV, FEVI<35% y hospitalización reciente por IC, donde ivabradina, un inhibidor selectivo del nodo sinusal, se recomienda para reducir hospitalizaciones (estudio SHIFT).
- La deficiencia de hierro se plantea (ferritina<100 μg/L o 100-300 μg/L si saturación de trasferrina< 20%) como una diana terapéutica, de forma independiente de la presencia o no de anemia, sugiriendo la administración de hierro intravenoso en pacientes deficientes con IC crónica (NYHA II-III y FEVI<40-45%) para mejorar síntomas y tolerancia al ejercicio (estudio FAIR-HF).
Estas guías hacen hincapié en la necesidad de implementar las medidas no farmacológicas y el trabajo en equipos multidisciplinares, así:
- Se recomienda con la máxima evidencia la actividad física aeróbica, especialmente en pacientes de mediana edad y con disfunción sistólica (estudio ACTION).
- La educación a paciente y familia aparece muy bien recogida en las guías para atención primaria de Fisterra. La Sociedad Francesa de Cardiología ha publicado unas guías específicas de consenso para la educación de pacientes con insuficiencia cardiaca4, lo que refleja la importancia de esta parte del tratamiento ya reseñado en guías anteriores.
- Se recomienda mejorar el diagnóstico del síndrome de apneahipopnea del sueño y su manejo en equipos multidisciplinares, sobre todo ante pacientes con fibrilación auricular recurrente, hipertensión arterial pulmonar desproporcionada o hipertensión arterial sistémica refractaria. Este síndrome junto al cardiorenal reciben un especial interés en la actualización de las guías canadienses, en las que se insiste en la necesidad de un abordaje multidisciplinar para ambos.
Aunque recientemente se publicó un estudio negativo con telemonitorización, las guías siguen recomendando con la máxima evidencia el seguimiento en unidades multidisciplinares tras el alta hospitalaria, recomendando el “cara a cara” con el paciente. También las guías dan la máxima evidencia al soporte ventilatorio no invasivo (CPAP y BiPAP) en el edema agudo de pulmón. Por otro lado, se amplían los fármacos a evitar en insuficiencia cardiaca con la inclusión de dronedarona, trastuzumab, inhibidores de la tirosin-kinasa y moxonidina.
En IC avanzada, clases III-IV refractarias, las guías canadienses enfatizan la necesidad de disponer de un plan de cuidados paliativos, basados en síntomas y consensuados con pacientes y familia; así como la disponibilidad de asistencias circulatorias de corta y larga duración, como puente a la toma de decisiones, recuperación, trasplante o como terapia final de destino.
En cuanto a terapias cuya recomendación sigue sin mejorar tras los últimos estudios estarían: no se recomienda por ahora la terapia guiada por péptidos natriuréticos; no se recomienda el uso generalizado de ultrafiltración, que sólo recibe una recomendación con evidencia baja para descompensaciones agudas con resistencia diurética; sigue sin recomendarse levosimendan como inotrópico de primera opción, reservandose para falta de respuesta o contraindicación a dobutamina; tmpoco se recomienda al reconstrucción ventricular de rutina.
En cuanto a la IC con FEVI preservada, pocas novedades. Los ensayos con IECA o ARAII siguen sin demostrar beneficio (I-preserve). En presencia de fibrilación auricular, el control de frecuencia es la actitud recomendada, salvo casos individuales y dejando la puerta abierta al futuro con la ablación de venas pulmonares.
Referencias
- McKelvie RS, et al. The 2011 Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Management Guidelines Update: Focus on Sleep Apnea, Renal Dysfunction, Mechanical Circulatory Support, and Palliative Care. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 319–338.
- Krum H, et al. 2011 Update to National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia.MJA 2011; 194: 405–409
- Guías Clínicas: insuficienciacardiaca. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/insuficiencia-cardiaca/
- Jourdain P et al. Therapeutic education in patients with chronic heart failure: proposal for a multiprofessional structured programme, by a French Task Force under the auspices of the French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis. 2011 Mar;104(3):189-201.