La publicación en 2011 del estudio EMPHASIS-HF1, en el que se demostró que eplerenona disminuía, en comparación con placebo, de forma muy significativa la mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica con fracción de eyección reducida y síntomas leves de insuficiencia cardiaca, se ha visto seguida en estos últimos meses de nuevas evidencias sobre la utilidad del uso de antialdosterónicos en las distintas formas de IC (crónica, postinfarto, IC con fracción de eyección conservada). Además, muy recientes guías de práctica clínica, tanto europeas2 como norteamericanas3, han recogido dichos hallazgos en sus recomendaciones.
Se han publicado dos subanálisis del estudio EMPHASIS-HF, en los que se analiza el efecto de eplerenona sobre la aparición de nuevos casos de fibrilación auricular4 y sobre la incidencia de nueva diabetes5. En el primero de ellos, la incidencia de nuevos casos de fibrilación auricular se redujo con eplerenona en un 42% (2,7% frente a 4,8%, p=0,034). Además, la existencia o no de fibrilación auricular al inicio del estudio no se asoció con una distinta morbimortalidad, siendo el efecto favorable de eplerenona similar en aquellos pacientes con o sin fibrilación auricular en el momento de la inclusión4. En el otro subestudio del EMPHASISHF, por el contrario, eplerenona no se asoció con una reducción de nuevos casos de diabetes, cuya incidencia globalmente fue del 3,7% a los 21 meses de seguimiento5. En otro subanálisis, aún no publicado, el efecto pronóstico favorable de eplerenona sobre la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad total en el grupo global de los pacientes del EMPHASIS-HF fue similar o incluso de mayor intensidad en los subgrupos de mayor riesgo a priori (edad más elevada, tensión sistólica más baja a la inclusión, diabetes mellitus, fracción de eyección más reducida, menor tasa de filtración glomerular). Una reciente publicación ofrece información sobre un posible mecanismo de acción de la eplerenona en la IC, al demostrar que este fármaco aumenta significativamente el número de células progenitoras endoteliales, por lo que podría jugar un papel en la reendotelización y reparación vascular6.
En otros campos de la IC, dos estudios han valorado el uso de antialdosterónicos en la IC postinfarto. Un subanálisis del estudio EPHESUS ha demostrado que el efecto favorable de eplerenona en este tipo de pacientes es independiente de sus efectos diuréticos y ahorradores de potasio7. Otro estudio ha valorado la relación coste-efectividad de eplerenona y de espironolactona en este campo, sugiriendo que eplerenona es más coste-efectiva que espironolactona8. El estudio RAAM-PEF, realizado en 44 pacientes con IC con fracción de eyección conservada, ha comparado el efecto de eplerenona frente a placebo sobre la distancia recorrdia en el test de los 6 minutos, la función diastólica y los marcadores bioquímicos del recambio del colágeno9. Aunque no hubo diferencias en el test de los 6 minutos, que era el objetivo primario del estudio, eplerenona se asoció con una reducción significativa de los péptidos terminales del colágeno y del BNP, y una mejoría de la función diastólica, lo que sugiere un posible efecto favorable de los antialdosterónicos en este tipo de pacientes. Estos datos deben ser confirmados por estudios más extensos con objetivos de morbimortlaidad, como el TOPCAT con espironolactona, aún pendiente de finalización.
Dos recientes estudios realizados en España han aportado datos sobre la utilización real de antialdosterónicos en nuestro país. Por una parte, el estudio REICIAM, en pacientes con disfunción ventricular izquierda postinfarto, ha encontrado que el 54,8% de aquellos enfermos con características óptimas para recibir estos fármacos los estaban tomando. En el estudio VIDA-IC, en 995 pacientes con IC crónica y fracción de eyección menor del 40%, un 65% tomaba antialdosterónicos. En ambos estudios, aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes recibían eplerenona.
Por último, como hemos comentado, los resultados del EMPHASIS-HF se han visto reflejados en las recomendaciones de las guías 2012 sobre IC. En la guía europea2, los antialdosterónicos han pasado a ser una recomendación de clase I y nivel de evidencia A, en pacientes con IC sintomática y FEVI = 35%, desplazando y superando a los ARA II. Lo que no se especifica en la guía es el fármaco de primera elección, espironolactona o eplerenona, dando a entender un efecto de clase. Hubiera sido más razonable recomendar cada fármaco en el escenario clínico en el que su eficacia ha sido probada, como así recomiendan las guías norteamericanas recientes3. En el momento actual, por tanto, la elección de espironolactona o eplerenona dependerá de: a) el perfil clínico del paciente (eplerenona en los pacientes con características EPHESUS y EMPHASIS, espironolactona en los pacientes con características RALES); b) el perfil de seguridad (efectos adversos, como la ginecomastia dolorosa); y c) el coste (diez veces superior en la eplerenona, aunque la inminente aparición del genérico modificará en breve ese dilema). Queda pendiente responder a la indicación de los ARM en pacientes con disfunción ventricular severa asintomáticos o en aquellos con disfunción leve-moderada del ventrículo izquierdo.
Los resultados del EMPHASIS-HF se han visto reflejados en las recomendaciones de las guías 2012 sobre IC. En la guía europea2, los antialdosterónicos han pasado a ser una recomendación de clase I y nivel de evidencia A, en pacientes con IC sintomática y FEVI = 35%, desplazando y superando a los ARA II.
Referencias
- Zannad F, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J. Med 2011;364:11-21.
- McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the ESC. Developed in collaboration with the HFA of the ESC. Eur Heart J 2012 Jun 26.
- Butler J, et al. Update on aldosterone antagonists use in heart failure with reduced left ventricular ejection fraction. HFSA Guidelines Committee. J Card Fail 2012;18:265-281.
- Swedberg K, et al. Eplerenone and atrial fibrillation in mild systolic heart failure. Results from the EMPHASIS-HF study. J Am Coll Cardiol 2012;59:1598-1603.
- Preiss D, et al. Eplerneone and new-onset diabetes in patietns with mild systolic heart failure. Results from the EMPHASIS-HF. Eur J Heart Fail 2012. May 19.
- Jung C, et al. Positive effect of eplerenone treatment on endothelial progenitor cells in patients with chronic heart failure. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2012 May 29.
- Rossignol P, et al. Eplerenone survival benefits in heart failure patients postmyocardial infarction are independent from its diuretic and potassium-sparing effects. Insights from an EPHESUS substudy. J Am Coll Cardiol 2011;58:1958-1966.
- McKenna C, et al. Costeffectiveness of aldosterone antagonists for the treatment of post-myocardial infarction heart failure. Value Health 2012;15:420-428.
- Deswal A, et al. Results of the randomized aldosterone antagonism in heart failure with preserved ejection fraction trial (RAAM-PEF). J Cardiac Fail 2011;17:634-642.