Una complicación potencialmente letal en el trasplante cardiaco son neoplasias relacionadas con inmunosupresores. La sospecha clínica es fundamental para un diagnóstico precoz y mejorar el pronóstico de las mismas.
Caso clínico
Varón de 68 años trasplantado cardiaco por miocardiopatía dilatada isquémica 7 años antes con buena evolución cardiológica: sin episodios de rechazo agudo ni infecciones. Destaca únicamente insuficiencia renal moderada con filtrado glomerular de 40 ml/min/1,73 m2.
Tras un cuadro de bronquitis aguda una semana antes tratada con Amoxicilina-clavulánico acude a consulta por síndrome diarreico sin productos patológicos y dolor abdominal. Ausencia de fiebre. Después de 10 días bajo tratamiento dietético domiciliario existe persistencia del síndrome diarreico con aparición de astenia, intolerancia digestiva, vómitos, ligera pérdida peso y leve ascitis. Es ingresado para estudio.
En analítica inicial destaca empeoramiento de la función renal con ligera acidosis metabólica. Tras tratamiento con dieta absoluta, fluidoterapia endovenosa y bicarbonato para intentar estabilización del equilibrio hidroelectrolítico se produce mejoría clínica progresiva con desaparición del dolor y la distensión abdominal. Se introduce entonces tolerancia oral. Los cultivos de líquidos biológicos resultan negativos. Por insuficiencia renal moderada se opta por realizar en primer lugar un tránsito gastrointestinal que muestra acusada alteración morfológica en ileon sospechando proceso vascular o tumor intestinal primario.
Posteriormente empeoramiento clínico con progresiva distensión abdominal, una mayor ascitis y reagudización del dolor abdominal así como aparición de vómitos fecaloideos. El TAC abdominal urgente realizado para descartar complicación aguda revela engrosamiento difuso de asas intestinales en unión yeyuno-ileal. En sesión con Cirugía general se decide actitud conservadora en espera de anatomía patológica celular del liquido ascítico.
Se instaura nuevamente tratamiento con fluidoterapia, dieta absoluta y bicarbonato a altas dosis consiguiendo estabilización clínica durante 36 horas. Posteriormente súbito empeoramiento clínico y hemodinámico con mayor distensión abdominal, fracaso renal agudo, acidosis metabólica severa y oligoanuria. Estando en situación de shock y con sospecha de perforación u obstrucción intestinal, se desestima la actuación quirúrgica aguda por muy alto riesgo. Se recibe entonces citología de líquido ascítico con numerosos linfocitos atípicos. El paciente fallece a las 24 horas. La autopsia posterior describe Linfoma no Hodgkin B de alto grado difuso intestinal primario con afectación de epiplon y extensión a serosas.
Cuestiones a plantear
¿Habría cambiado el pronóstico del paciente si se hubiera sospechado el diagnóstico final 20 días antes? ¿Tendríamos que haber sido más agresivos en el diagnóstico mediante laparotomía exploradora? En este caso pensamos que el pronóstico no hubiese mejorado Un relevante caso CLÍNICO dada la extensión y alto grado de malignidad del Linfoma. Sin embargo, de forma general, el tratamiento inmunosupresor en el trasplante cardiaco puede enmascarar un cuadro severo por lo que, ante la aparición de una clínica abdominal inespecífica, es obligatorio descartar patología grave.
Las neoplasias relacionadas con el tratamiento inmunosupresor en el trasplante cardiaco pueden debutar con clínica insidiosa e inespecífica desembocando en una complicación letal. Nuestro caso demuestra cómo un cuadro inicial abdominal banal enmascaraba un linfoma intestinal de alto grado con pronóstico omnioso. La sospecha clínica inicial y el apoyo con pruebas complementarias, en ocasiones incluso cruentas, son fundamentales para un pronto diagnóstico y tratamiento.
A.TC toracoabdominal: Engrosamiento difuso asas intestino delgado y mesentéreo.B. Macroscopía: Engrosamiento y fusión asas intestinales con reacción fibrinoide.
Referencias
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