La persistencia de congestión sistémica en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), a pesar de tratamiento farmacológico, es un hecho frecuente en fases avanzadas de la enfermedad y se asocia a una elevada morbimortalidad. Datos recientes sugieren el papel de la congestión sistémica, no solo como marcador de severidad, sino como factor causalmente implicado en la progresión de la enfermedad1. De hecho, datos recientes respaldan el papel de la sobrecarga hídrica en la patogenia de la disfunción renal (síndrome cardiorenal) y la posterior resistencia a los diuréticos2. En este contexto, se han propuesto técnicas de ultrafiltración para el manejo de estos pacientes: a) ultrafiltración intermitente, especialmente útil durante los episodios de descompensación aguda3, y b) diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
La diálisis peritoneal es una técnica de reemplazo de la función renal que consiste en la introducción de una solución osmóticamente activa en la cavidad peritoneal. Esta técnica de depuración renal, ampliamente utilizada en pacientes con insuficiencia renal terminal, ofrece un proceso de ultrafiltración continuo, más fisiológico y con posibilidades de ser puramente ambulatorio.
Nuestro grupo incluyó en un programa de DPCA a una serie prospectiva de pacientes con IC congestiva avanzada refractaria definida por los siguientes criterios: a) al menos dos hospitalizaciones previas por IC aguda, con un último episodio en los 6 meses anteriores; b) clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA); c) congestión persistente a pesar de un tratamiento óptimo con diuréticos de asa, y d) presencia de una disfunción renal documentada (tasa de filtrado glomerular estimado <60 ml/min/1,71 m2). El programa de DPCA consistió en sesiones aplicadas 2-3 veces/día de un intercambio de una solución de diálisis (con el 1,36-2,27% de glucosa), ajustándola en función de la situación clínica del paciente.
Como era de esperar la población incluida presentó un perfil de muy alto. La mediana (rango intercuartílico) de edad, índice de Charlson y filtrado glomerular fue de 75,1 años [8], 5 [2] y 33 ml/ min/1,73 m2 [11], respectivamente. La media (desviación estándar) de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 40% [14]4.
A los 45 y 180 días tras el inicio de la diálisis, se objetivó una mejoría notable y significativa de la clase funcional de la NYHA, la capacidad física (distancia recorrida en 6 min de marcha), la calidad de vida (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire) y el perfil bioquímico en los primeros 25 pacientes incluidos en este programa4. De hecho, todos los pacientes mejoraron su clase funcional y la distancia recorrida en 6 minutos mejoró en torno a 50 metros4.
Cuando se comparó el grupo de DPCA (n=28) con un grupo control de pacientes con similares características (n=34) que no se incluyeron en programa DPCA (negativa a participar, incapacidad de aplicar la técnica y presencia de defectos de la pared abdominal) en cuanto a episodios adversos clínicos (muerte, reingresos o días vivo y fuera del hospital), se observó, tras una mediana de seguimiento de 16 [6-22] meses, una reducción del riesgo relativo de más del 50% para todos los objetivos clínicos (figura 1), con un número necesario de pacientes a tratar para evitar un episodio adverso entre 3 y 65.
Figura 1: Episodios adversos grupo diálisis peritoneal continua ambulatoria vs. grupo control.
Además, el perfil de complicaciones relacionadas con la técnica fue aceptable, siendo las complicaciones más frecuentes las peritonitis, que recibieron en la gran mayoría de casos tratamiento antibiótico local y siguieron un curso clínico benigno4, 5.
Estos resultados preliminares sugieren que la DPCA podría desempeñar un papel importante en el manejo de pacientes con IC congestiva refractaria y cierto grado de disfunción renal, situación donde actualmente no se disponen de estrategias terapéuticas de contrastada eficacia. Estos resultados preliminares sirven de base para que aparezcan nuevos estudios, especialmente en ambientes más controlados, que evalúen la eficacia y seguridad de esta técnica en este particular escenario.
Referencias
- Colombo PC, Jorde UP. Papel activo de la congestión venosa en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Rev Esp Cardiol. 2010; 63:5-8.
- Dupont M, Mullens W, Tang WH. Impact of systemic venous congestion in heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2011; 8:233-41.
- Fiaccadori E, Regolisti G, Maggiore U, Parenti E, Cremaschi E, Detrenis S, et al. Ultrafiltration in heart failure. Am Heart J. 2011; 161:439-49.
- Núñez J, González M, Miñana G, Garcia-Ramón R, Sanchis J, Bodí V, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis as a therapeutic alternative in patients with advanced congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 2012; 14:540-8.
- Núñez J, González M, Miñana G, Garcia-Ramón R, Sanchis J, Bodí V, et al. Diálisis peritoneal ambulatoria continua y evolución clínica de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva refractaria. Rev Esp Cardiol. 2012;65:986-95.