Los antagonistas del receptor mineralcorticoide (ARM) son actualmente un pilar esencial en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC). Los resultados del estudio EMPHASIS-HF1, han supuesto el espaldarazo definitivo para los ARM y en concreto para la eplerenona. De hecho, este estudio fue elegido por la prestigiosa página web Medscape, como el estudio más importante en el ámbi- to de la cardiología en el año 2011.
A la evidencia ya existente, con estudios previos como el RALES2 (en IC en clase III-IV de la NYHA) y el EPHESUS3 (en el postinfarto agudo de miocardio), los resultados del EMPHASIS confirman un papel prioritario y un efecto contundente e incuestionable, como tratamiento farmacológico de primera línea, junto a IECAs y betabloqueantes, en el algoritmo terapéutico del paciente con IC. Y es así como se recoge en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología4 y de la Asociación Americana de Insuficiencia Cardiaca (HFSA)5. Desplazan pues, la indicación de los ARAII como tratamiento añadido y los ARM pasan a recibir un grado de recomendación I con nivel de evidencia A, en pacientes con IC sintomática de cualquier grado y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%.
En las guías europeas se habla genéricamente de ARM y no se define exactamente en qué escenarios es recomendable usar las dos moléculas comercializadas actualmente (espironolactona o eplerenona). Esta indefinición puede sugerir que los autores de las guías reconocen que existe un efecto de clase entre ambas moléculas o simplemente que dejan a criterio del clínico la interpretación de los estudios y su aplicación en la práctica diaria.
La pregunta de si existe efecto de clase entre ambas moléculas y pueden ser intercambiables, es motivo de controversia.
Existen argumentos en contra del efecto de clase, ya que sabemos que existen diferencias farmacológicas. De hecho, se ha sugerido que los efectos antiandrogénicos y progestágenos de la espironolactona, muy atenuados en el caso de la eplerenona, podrían generar diferencias en el beneficio obtenido en el paciente con IC6. También se ha publicado un mejor perfil metabólico y hormonal sobre la diabetes mellitus en pacientes con IC tratados con eplerenona respecto a espironolactona7. Además, el efecto de clase es muy discutible como ya se ha comprobado en moléculas bien conocidas como betabloqueantes y estatinas. Pero también hay argumentos a favor del efecto de clase de los ARM en la IC. Es bien conocido el efecto positivo antiremodelado ventricular de canrenona (un metabolito activo de la espironolactona) en el contexto del paciente tras un infarto agudo de miocardio8 y en el de la IC leve9.
Aunque carecemos de estudios que comparen ambas moléculas, una revisión sistemática de los estudios publicados con los ARM en el terreno de la IC sugiere que eplerenona no parece superior a espironolactona en reducir eventos clínicos, ni siquiera reduciendo la incidencia de hiperpotasemia. Eso sí, mostró claras ventajas en relación a la ginecomastia y la mastodinia10.
Hasta el momento en que la eficacia de estos dos fármacos se compare en un ensayo clínico, parece más razonable (como sugieren las guías de práctica clínica de la HFAS) utilizar estos agentes en el terreno clínico en que se ha probado su eficacia en ensayos clínicos. Así, en pacientes con IC avanzada y severa disfunción ventricular, espironolactona debe ser la elección. No obstante, hay que balancear el riesgo beneficio de que los pacientes varones desarrollen ginecomastia, mastodinia o impotencia o las mujeres, irregularidades menstruales, donde el empleo de eplerenona está claramente más justificado. El inicio de eplerenona, también, debe ser considerado en pacientes tipo Ephesus (disfunción ventricular postinfarto agudo de miocardio) o Emphasis (IC leve-moderada y FEVI deprimida).
En el momento actual, ensayos clínicos a gran escala están incluyendo pacientes para responder a muchas de las preguntas pendientes en el ámbito de la IC y de otras indicaciones. Entre otras, estudiar la eficacia de los ARM en pacientes con IC y función sistólica preservada, en pacientes con disfunción ventricular severa asintomáticos o en aquellos con disfunción leve-moderada del VI.
Referencias
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