Subanálisis del ensayo MADIT-CRT de los pacientes con implante de DAI-CRT en función de la respuesta de la fracción de eyección.
Las guías de práctica clínica para el uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) no tienen en cuenta la recuperación potencial de la fracción de eyección (FE) en pacientes tratados con terapia de resincronización cardiaca (TRC-D).
En este subanálisis se incluyó a los pacientes aleatorizados a TRC-D del ensayo MADIT-CRT que sobrevivieron y tenían ecocardiogramas en el reclutamiento y a los 12 meses (n=752). Fueron evaluados según la recuperación de FE en tres grupos (FE ≤35% (referencia), FE 36-50% y FE>50%) con objetivos de taquiarritmias ventriculares (TAV), TAV>200 lpm, descargas, insuficiencia cardiaca o muerte y descargas inapropiadas por modelos multivariantes de Cox. Un total de 7,3% alcanzaron una normalización de la FE (>50%). El seguimiento medio fue de 2,2±0,8 años. El riesgo de TAV se redujo en el grupo de FE>50% (RR 0,24, IC 0,07-0,82, p=0,023) y FE 36-50% (RR 0,44, IC 0,28-0,68, p<0,001). No se observó reducción de terapias inapropiadas en el grupo de FE >50% comparado con el de FE 36-50%. Un total de 6 factores fueron asociados con la normalización de la FE y los pacientes con todos ellos (n=42) no presentaron TAVs (VPP=100%).
Los pacientes que alcanzan una normalización de la fracción de eyección (>50%) tienen un riesgo muy bajo, relativo y absoluto, de TAVs y un curso clínico favorable durante 2,2 años de seguimiento. El riesgo de descargas inapropiadas sigue estando presente en estos pacientes por lo que podría ser considerado el downgrade de TRC-D a marcapasos TRC en el momento del agotamiento de la batería si no han presentado TAVs.
Comentario
La fracción de eyección es el principal marcador utilizado para tomar decisiones en cuanto al implante de DAIs y TRC. Los pacientes con bloqueo de rama izquierda, ritmo sinusal, FE >30% y clase funcional II, III o IV tienen indicación I-A según las guías de práctica clínica actuales de implante de TRC, los cuales, la mayoría, la tienen también de DAI.
En algunos de estos pacientes la FE mejora ampliamente pero no estaba demostrado si esta mejoría disminuye el riesgo arrítmico de estos pacientes hasta incluso hacer innecesario el DAI.
El ensayo MADIT-CRT se planteó para determinar la seguridad y efectividad del DAI-TRC en prevención primaria en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional I o II con FE<30% y anchura del QRS >130 ms. En este subanálisis se incluyeron aquellos que recibieron DAI-CRT y se dividieron en tres grupos en función de la recuperación de FE al año analizándose objetivos clínicos, de descargas apropiadas e inapropiadas.
Este estudio nos aporta datos importantes en pacientes con insuficiencia cardiaca severa oligosintomática a los que se les implanta un DAI-TRC:
- El riesgo absoluto de taquiarritmias ventriculares es bajo en los pacientes que normalizan la FE pero no en aquellos con una FE deprimida.
- Los 6 parámetros predictores de la normalización de FE (mujer, miocardiopatía no isquémica, BCRI, FE basal <30% y volúmenes ventriculares y auriculares bajos) también predicen el riesgo de taquiarritmias ventriculares siendo nulo en aquellos pacientes con estos 6 factores.
- Los pacientes con una normalización de la fracción de eyección tienen un pronóstico excelente.
- El riesgo de descargas inapropiadas es similar en pacientes con FE normalizada y en aquellos que no responden a TRC.
Estos datos parecen sugerir que aquellos pacientes que mejoran ampliamente su fracción de eyección tras implante de TRC-DAI y no han sufrido taquiarritmias ventriculares son de muy bajo riesgo y por lo tanto la función DAI del dispositivo podría ser inútil e incluso deletérea ya que las descargas inapropiadas pueden influir en la calidad de vida de los pacientes, aumentan los costes e incluso pueden aumentar la mortalidad.
Los autores plantean la posibilidad de, en el momento del recambio del dispositivo por agotamiento de batería, hacer un downgrade de TRC-DAI a marcapasos TRC. Sin embargo, el seguimiento de este estudio es a 2,2 años y la vida útil estimada de estos dispositivos es de 5-7 años por lo que tendremos que esperar resultados a más largo plazo para poder adoptar esta actitud en la práctica clínica con mayor seguridad.
Como mayor limitación del estudio, además de tratarse de un subanálisis retrospectivo y no preespecificado de un ensayo clínico, hay que tener en cuenta que el número de eventos, tanto arrítmicos como clínicos, en el grupo de FE >50% fue bajo, por lo que la comparación con los grupos de FE deprimida y el cálculo de riesgo puede no ser exacto y habría que tomar estos resultados con precaución.
La terapia de resincronización cardiaca ofrece a pacientes seleccionados un gran beneficio incluso en algunos de ellos hace el riesgo arrítmico casi nulo y por tanto pudiéndose evitar los efectos deletéreos del DAI. La identificación de estos pacientes en el implante y en el seguimiento podría suponer una disminución importante de costes y una mejora en la calidad de vida y pronóstico de los pacientes.
Referencia
- Ruwald MH, Solomon SD, Foster E, Kutyifa V, Ruwald AC, Sherazi S, McNitt S, Jons C, Moss AJ, Zareba W.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011283.